机械通气护理的进展

南通市中医院 ICU 李焕新前 言机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展，推动了机械通气技术和护理在临床的迅速发展。 经口气管插管 ： 指南明确指出，在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管，如明确患者需要气管插管应首先选择经口气管插管。经口气管插管具有 ： 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除的优点 ,但其不易固定、不易口腔护理、患者耐受性也较差。经口气管插管适用于抢救病人、短期机械通气的病人，置管时间一般不超过 72小时。一、人工气道的建立经鼻气管插管 ： 与经口气管插管相比，其较易固定，舒适性较好，患者较易耐受，且留置时间较长，但其管径较小，导致气道阻力增加，呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的清除。经鼻气管插管适用于 COPD的患者，置管时间可以超过一周，甚至一月。一、人工气道的建立气管切开 :短期内不能撤除人工气道的患者 ,应尽早行气管切开 ,尽早，究竟是多长时间，目前，研究倾向于 2周内可考虑气管切开。传统气管切开术 ： 减少了上呼吸道死腔，易于吸痰，易于固定和口腔护理 ,留置时间较长，但其损伤较大 ,可引起出血、皮下气肿、气胸等并发症。长期气管切开的患者应每月更换套管。一、人工气道的建立经皮气管切开套件步骤 1病人取仰卧位，颈部过伸。步骤 2取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作 1.52cm水平气切。步骤 3装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。步骤 4用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。步骤 5沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。步骤 6合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前臂时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。步骤 7第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁，以打开状态取出。步骤 8沿导丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。经皮穿刺气管切开术：经皮穿刺气管切开术是近年来兴起的一项先进的微创技术，该技术具有更简易、快速，且损伤较小 ,减少出血、皮下气肿、气胸等并发症特点，因此更适合在 ICU施行。一、人工气道的建立气管插管的固定1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管 ,再用两条布带双活结固定牙垫与导管 ,分别绕过双耳上和颈后 , 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。二、人工气道固定气管插管固定器：1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。二、人工气道固定气管切开套管的固定1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。二、人工气道固定2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全 ,可以很好的解决布带固定带来的问题。二、人工气道固定气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达 100cmH2O， 容易造成气管粘膜的缺血、坏死。2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约 10 30cmH2O， 充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。三、气囊的管理可发声的气管切开套管自张性气囊可吸除囊上分泌物气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验 (手指捏感法 ) 来确定囊内压的高低。2、近年来 ,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测 3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。三、气囊的管理气囊压力表气囊放气 1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每 3 4小时对气囊放气一次，放气时间 5 10min。 2、 新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。3、主要理论依据：气囊放气后 1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。三、气囊的管理声门下吸引气管切开套管指南指出：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 ，因其能够清除气囊上方的分泌物，从而达到降低呼吸道细菌侵入，可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。四、持续声门下吸引湿化液的选择1、以往常用的湿化液是在生理盐水。2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。3、无菌蒸馏水和 0.45盐水湿化效果优于生理盐水。4 、 0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。 五 .人工气道的湿化护理湿化的方法1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和