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文档简介
长岛大学 少年夏令营 - 表演艺术学会夏令营营员健康表 2013年夏季 以下表格须由营员家长 /监护人填写并经夏令营医生签字。此表为夏令营卫生保健人员提供合理照料每位营员所需的背景信息。下面提供的信息如有任何更改,应由营员在报到时告知卫生保健人员。请提供完整、准确的信息。 营员信息 姓名: 姓 名 中间名 出生日期: / / 参营时年龄 性别: 女 男 家庭住址: 街道 市 州 邮编 营员社会保险号: - - 紧急联络人信息 监护家长 /监护人姓名: 姓 名 中间名 住址: 街道 市 州 邮编 日间联络电话: (_ _) 晚间联络电话: (_ _) 手机: (_ ) 第二监护家长 /监护人姓名: 姓 名 中间名 住址: 街道 市 州 邮编 日间联络电话: (_ _) 晚间联络电话: (_ _) 手机: ( ) 如果以上列出的家长 /监护人在紧急情况下无法联系,请联系: 姓 名 住址: 街道 市 州 邮编 日间联络电话: (_ _) 晚间联络电话: (_ _) 手机: ( ) 关系 营员医 生姓名: 电话号码: (_ ) 住址: 街道 市 州 邮编 营员是否参加了家庭医疗 /住院医疗保险? 是 否 保险人或保险计划名称: 身份证号码: 本表格必须附医疗保险卡正面和背面的复印件。 营员健康史 由医生填写 免疫史:每次免疫的月份和年份。标有星号( *)的免疫接种项目必须是当前项目。可使用卫生保健服务机构或国家 或地方政府提供的免疫表的副本,请粘附于本表。 免疫 第 1剂 月份 /年份 第 2剂 月份 /年份 第 3剂 月份 /年份 第 4剂 月份 /年份 第 5剂 月份 /年份 最近 免疫时间 月份 /年份 白喉,破伤风,百日咳 * ( ( 破伤风强化免疫 ( ( 流行性腮腺炎,麻疹,风疹 * ( 脊髓灰质炎 * ( ( 肺炎球菌 ( 乙型肝炎 甲型肝炎 水痘 是否已接种 水痘疫苗 日期: 流行性脑脊髓膜炎 ( 肺结核( 试 * 日期: 阴性 阳性 仅在你还没有完成免疫计划的情况下填写。 如营员尚未完成免疫计划,请签署以下声明:我理解并接受未完成免疫计划的风险。 家长 /监护人签名: 日期: 与营员关系: 一般健康史 :逐项勾选 “ 是 ” 或 “ 否 ” 。请对以下选 “ 是 ” 的选项予以说明。 营员是否有以下经历 是 否 慢性疾病 喘息 /气短 10. 戴眼镜、隐形眼睛或防护眼镜 11. 昏厥或头晕 12. 锻炼时昏倒、胸痛 13. 在过去 12个月患有单核细胞增多症 14. 睡眠障碍或梦游 15. 曾患有背痛、关节疼痛 16. 腹泻 /便秘 17. 任何皮肤问题 18. 在过去 9个月曾到国外旅游 19. 如果是女性,是否有月经周期问题 * 请另行附纸对选 “ 是 ” 的选项予以说明。 请回答下列问题,如有必要可另附页。 请提供长岛 大学 感和心理健康相关的信息: 列出所有药物。营员携带的药物必须使用原包装并标明处方医生以及药物的名称、剂量和服药频率(如有必要,另附页): 说明并解释任何活动限制: 说明并解释任何饮食限制: 列出所有已知的过敏症。描述过敏反应以及处理措施(如有必要,另附页) 身高 _ 体重 _ 血压 _ 营员可以参加所有夏令营活动 _是 _否 * 如选择 “ 否 ” ,请另附页予以说明 本人于 _对该营员进行了体检。 医师姓名 地址与公章: 医师签名 日期: 上述健康史正确无误。除另有说明外,该营员可参与所有夏令营活动。 本人允许营地、营地医务人员和营地工作人员提供日常保健、给予处方药以及寻求包括 本人授权长岛大学 时,本人允许这类医院或诊所在必要时授权进
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