长岛大学post校区青少年夏令营-表演艺术学会夏令营营员健康表

长岛大学 少年夏令营 - 表演艺术学会夏令营营员健康表 2013年夏季 以下表格须由营员家长 /监护人填写并经夏令营医生签字。此表为夏令营卫生保健人员提供合理照料每位营员所需的背景信息。下面提供的信息如有任何更改，应由营员在报到时告知卫生保健人员。请提供完整、准确的信息。 营员信息 姓名： 姓 名 中间名 出生日期： / / 参营时年龄 性别： 女 男 家庭住址： 街道 市 州 邮编 营员社会保险号： - - 紧急联络人信息 监护家长 /监护人姓名： 姓 名 中间名 住址： 街道 市 州 邮编 日间联络电话： (_ _) 晚间联络电话： (_ _) 手机： (_ ) 第二监护家长 /监护人姓名： 姓 名 中间名 住址： 街道 市 州 邮编 日间联络电话： (_ _) 晚间联络电话： (_ _) 手机： ( ) 如果以上列出的家长 /监护人在紧急情况下无法联系，请联系： 姓 名 住址： 街道 市 州 邮编 日间联络电话： (_ _) 晚间联络电话： (_ _) 手机： ( ) 关系 营员医 生姓名： 电话号码： (_ ) 住址： 街道 市 州 邮编 营员是否参加了家庭医疗 /住院医疗保险？ 是 否 保险人或保险计划名称： 身份证号码： 本表格必须附医疗保险卡正面和背面的复印件。 营员健康史 由医生填写 免疫史：每次免疫的月份和年份。标有星号（ *）的免疫接种项目必须是当前项目。可使用卫生保健服务机构或国家 或地方政府提供的免疫表的副本，请粘附于本表。 免疫 第 1剂 月份 /年份 第 2剂 月份 /年份 第 3剂 月份 /年份 第 4剂 月份 /年份 第 5剂 月份 /年份 最近 免疫时间 月份 /年份 白喉，破伤风，百日咳 * ( ( 破伤风强化免疫 ( ( 流行性腮腺炎，麻疹，风疹 * ( 脊髓灰质炎 * ( ( 肺炎球菌 ( 乙型肝炎 甲型肝炎 水痘 是否已接种 水痘疫苗 日期： 流行性脑脊髓膜炎 ( 肺结核（ 试 * 日期： 阴性 阳性 仅在你还没有完成免疫计划的情况下填写。 如营员尚未完成免疫计划，请签署以下声明：我理解并接受未完成免疫计划的风险。 家长 /监护人签名： 日期： 与营员关系： 一般健康史 ：逐项勾选 “ 是 ” 或 “ 否 ” 。请对以下选 “ 是 ” 的选项予以说明。 营员是否有以下经历 是 否 慢性疾病 喘息 /气短 10. 戴眼镜、隐形眼睛或防护眼镜 11. 昏厥或头晕 12. 锻炼时昏倒、胸痛 13. 在过去 12个月患有单核细胞增多症 14. 睡眠障碍或梦游 15. 曾患有背痛、关节疼痛 16. 腹泻 /便秘 17. 任何皮肤问题 18. 在过去 9个月曾到国外旅游 19. 如果是女性，是否有月经周期问题 * 请另行附纸对选 “ 是 ” 的选项予以说明。 请回答下列问题，如有必要可另附页。 请提供长岛 大学 感和心理健康相关的信息： 列出所有药物。营员携带的药物必须使用原包装并标明处方医生以及药物的名称、剂量和服药频率（如有必要，另附页）： 说明并解释任何活动限制： 说明并解释任何饮食限制： 列出所有已知的过敏症。描述过敏反应以及处理措施（如有必要，另附页） 身高 _ 体重 _ 血压 _ 营员可以参加所有夏令营活动 _是 _否 * 如选择 “ 否 ” ，请另附页予以说明 本人于 _对该营员进行了体检。 医师姓名 地址与公章： 医师签名 日期： 上述健康史正确无误。除另有说明外，该营员可参与所有夏令营活动。 本人允许营地、营地医务人员和营地工作人员提供日常保健、给予处方药以及寻求包括 本人授权长岛大学 时，本人允许这类医院或诊所在必要时授权进