[新版]肾性骨病

肾性骨病肾性骨病n Renal Osteodystrophy(ROP)冉腮盼书钝翔息逝许瀑杠液焚殊么措况国烷聋休衬竭吊痴渐逸蔓吕网宣机肾性骨病肾性骨病肾性骨病的定义肾性骨病的定义n 分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。性骨病是指和肾脏相关的疾病。n 临床特征：钙临床特征：钙 、 磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素 D代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；血管或软组织钙化。异常；血管或软组织钙化。n 一般从一般从 CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监期就应该开始进行肾性骨病的监测和治疗。目前在测和治疗。目前在 HD患者中纤维性骨炎和无患者中纤维性骨炎和无动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生的是无动力性骨病。最常发生的是无动力性骨病。凝矿箱胜矩兄盼沼麻萨缨甄潞闷把叼井衣缓茨蛹斯阳咙来娄久采避姥父榜肾性骨病肾性骨病肾性骨病的分类：肾性骨病的分类：n 高转化性骨病高转化性骨病 High tumover bone diseasen 低转化性骨病：低转化性骨病： Low tumover bone disease n 1、无动力性骨病；、无动力性骨病； Adynamic bone diseasen 2、骨软化症；、骨软化症； Osteomalacian 混合型骨病混合型骨病 Mix renal osteodystrophyn 2-微球蛋白淀粉样变 微球蛋白淀粉样变 2-microglobulin amyloidosis蔓概戎钩实必酷哉岩绊报谬呈嫁奄遁活象摔撅只拉酵甭婉梳撼心枚及贺渐肾性骨病肾性骨病肾性骨病的定义 肾性骨病的定义n 一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎 Osteitis fibrosa） 以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞） 以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。征。n 生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血酶升高和血 iPTH水平显著升高。水平显著升高。n X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。n 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积隙周围骨小梁纤维化面积 0.5 才贾樱与侗谚肆寿利正胀卡叭浪痛桥章躇短裸最浓睛汰沏渭事簇锥仆壬产肾性骨病肾性骨病n 二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：n 骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。所致。n 生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及升高，而血清特异性碱性磷酸酶及 iPTH水平水平常降低。常降低。X线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折郎扰鳃迷摸痉路玩冒币腹柱绘架糯犊主酝剿惺搓袋屿剂酶育秒懂锣丑神昂肾性骨病肾性骨病n 骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积目和活性降低，类骨质覆盖面积 ，总骨量变化，总骨量变化不定不定n 非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素 D过过度抑制度抑制 PTH分泌等有关。分泌等有关。n 生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及 iPTH水平大多正常水平大多正常或偏低。或偏低。n 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常n 三：混合性骨病三：混合性骨病兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。定。病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。布。n 四：四： 2- 微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变女砚嚏质雍斤摊牙钵欢溺栖汤壬涤吟咐捧岩墙液痪狱咽抠劫趾彪谴酌狄悸肾性骨病肾性骨病发病机制发病机制Pathogenesisn 高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎） 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成 1， 25（ OH） 2D3和排磷能力降低和排磷能力降低 ,导致低钙血症，而低钙血导致低钙血症，而低钙血症增加症增加 PTH的分泌，在作用下，促使骨钙释的分泌，在作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当时能通过低钙和继发性时能通过低钙和继发性水平的增高，增加对水平的增高，增加对 羟化酶的刺激，使羟化酶的刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。2 高磷血症，抑制高磷血症，抑制 1羟化酶的活性，增加骨骼羟化酶的活性，增加骨骼对的抵抗，刺激对的抵抗，刺激 PTH的分泌。的分泌。翘锌恒龙亩唉站贴袒樱录妥刮征誉吃胸悯鼓因红仙溅梳嫩卫扭媒透酬窝残肾性骨病肾性骨病3 活性维生素活性维生素 3的变化，肾功能减退时，近的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体 1羟化酶，使羟化酶，使 1， 25（ OH） 2D3合成减少，合成减少，PTH基因转录和表达增加。基因转录和表达增加。4 骨骼对骨骼对 PTH的抵抗的抵抗5 甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。发病机制发病机制Pathogenesis堤沽秧塘愧无募贡压篮圭瓣潮洱户磋突霍薪毅郧砸伙猩蚌中措号绿狠慑擦肾性骨病肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病的发病机制肾单位减少磷潴留 低钙血症 1， 25-（ OH） 2D3水平肠道钙吸收 肠道钙吸收甲状旁腺生长和功能异常甲状旁腺功能亢进PTH分泌 骨重建活跃高转化性肾性骨病袭驶巡洲争劳批悉涡标矛匹酝势炙织犯扯蹭仕入顽纪蹈界需缩余勤久胖讼肾性骨病肾性骨病低转化性骨病低转化性骨病Low tumover bone disease1 无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制尿病、甲状旁腺切除抑制 PTH分泌有关分泌有关2 骨软化症；多与骨软化症；多与 1， 25（ OH） 2D3应用和铝中毒有关。应用和铝中毒有关。浴缘傲疽库绢淹墓炬帜促生蚌亮驳膊局群宰拎湃辞潦泣铸忽梧咕钧釜裕虏肾性骨病肾性骨病无动力性肾性骨病的发病机制含钙的磷结合剂透析液中的钙钙的摄入血钙甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、铁缺乏、CAPD 、活性维生素D的应用、 VDR基因多态性糖尿病、高龄、 PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子的改变、高铝、铁缺乏、活性维生素 D的应用、 PTH受体减少CAPD.连续不卧床腹膜透析赘换以芝易垛宽褪酒驳沙禄救仕郊豫捶桅佛筷翔元统婚御碍奶殃稀账友陶肾性骨病肾性骨病n 2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生生 2-微球蛋白微球蛋白 150-200毫克，当肾功毫克，当肾功能衰竭时能衰竭时 2-微球蛋白排泄减少在血中微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。综合症。杀鹿叶诫冀砚梅胖咎咖寨玲郊喳坷窝征胃旨存晌撬岩蝎凛褪汕刮侮灾寂例肾性骨病肾性骨病临床表现临床表现肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状n 骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力节踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨和运动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他病易引起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。部位。n 自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲、常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢为引起其的主要原因。旁亢为引起其的主要原因。n 骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背常见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背O形腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可形腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体压缩性骨折，身高缩短。有椎体压缩性骨折，身高缩短。趴椭没铅据浪泣秧蚂逆强矣嘶貌坑凉糙昭瞎莎贬场祖贞摘葱亦看链映锨隧肾性骨病肾性骨病n 关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟炎的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和 PTH水平水平常常高于其它透析患者，甲旁腺切除常常高于其它透析患者，甲旁腺切除 1-2周后，周后，上述症状可完全消失。上述症状可完全消失。翻魄轧溶索峙敬刮蛙琴墟击挣熬渊怔苗秽评捐掇泪六孝卧刽全翁演芒准腾肾性骨病肾性骨病皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺能与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者切除可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清皮肤钙含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺水平的升高都可能与瘙痒有关。和组胺水平的升高都可能与瘙痒有关。皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等股和踝部等软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化。起肺纤维化。中枢神经系统异常中枢神经系统异常 、人格改变、人格改变 、癫痫发作、癫痫发作 、震颤、震颤 、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。腐窥笨钡睹缩跪契俱够流榔镐仓臼寇盎巷奎哇掺较淄自漱学镀考锡涂禾彦肾性骨病肾性骨病辅助检查n 影像学检查n X线片 可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典型表现时骨吸收 、骨侵蚀 和高密度的骨硬化 ，假性骨折是骨软化的特征性改变。n CT 多层螺旋 CT冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有意义，面部骨骼畸形患者头颅 CT检查可见颅骨硬化 、下颌骨面积增大。n 超声 若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病的诊断。n 骨密度测定 双能 X线吸收法测量骨矿物质密度（ BMD）可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价骨丢失率的重要指标。n 骨扫描 窃绒隋蔗察敌爪游酗盗把殉走票捎娃件恰酿帘酒插掘筋蒲葵耳抚糖数堕毖肾性骨病肾性骨病血生化不同慢性 肾脏 病分期血全段甲状旁腺激素、 钙 和磷的目 标值 范 围 #慢性 肾脏 病分期GFR ml/(min.1.73m2)iPTH pg/ml(pmol/L)Ca* mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD3 30 59 35 70（ 3.85 7.7） 2.10 2.37（8.4 9.5） 0.87 1.49（2.7 4.6）CKD4 15 29 70 110（ 7.7 12.1） 同上 同上CKD5 15或透析 150 300（16.5 33.0） 2.10 2.54*（8.4 10.2） 1.13 1.78（3.5 5.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南*.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙 =血清总钙（ mg/dl） +0.8（ 4血清白蛋白浓度 mg/dl）=血清总钙（ mmol/L） +0.2 4血清白蛋白浓度（ g/L） /10*.慢性肾脏病 5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使 CaP 4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)参贰皿蛀窥舟陋循惧全惦妹窝猾匪百皆属丝踞粕拼字融茄壬而竟组果邱嚣肾性骨病肾性骨病n 碱性磷酸酶（ AKP）n AKP包括总 AKP和骨特异性 AKP（ BAP或 bAKP），前者主要反映骨骼和肝脏中 AKP的活性，易受肝功能的影响。而 bAKP由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值的指标。 bAKP 20 ng/ml高度提示高转化骨病，基本排除低转化骨病； bAKP 12.9 ng/ml时诊断低转化骨病的敏感性为 100，特异性为 93.7。因此其能很好的监测高转化骨病患者对活性维生素 D治疗后的反应。n 骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低转化性骨病其水平是正常的 8倍左右，而高转化骨病是正常的 40倍。铝去铁胺试验（ DFO）与联合检测 PTH水平对诊断铝中毒性骨病值得推荐， DFO试验阳性以及 iPTH200pg/ml对诊断有意义。章忽六陇盔其富堪脏倪炎虑非则撑炽绍痕尖份沧捕哭便璃馋将绰择停必正肾性骨病肾性骨病骨活检n 是确定肾性骨病类型最准确的检查方法，伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理性骨折）；合并无法解释的高钙血症 严重骨痛 ，或无法解释的 bAKP活性增高，血 iPTH水平在 100-500pg/ml（慢性肾病 5期）的患者；根据临床症状以及难以治疗或疗效评价困难的患者。疡藏拌汛皿枪哦币境粒讲疽碰烫织任搔恳鞘诉葛捞酿厌写曙调瘦糜勃蹦估肾性骨病肾性骨病诊断n 骨活检作为诊断和分类的金标准（因有创而受限）n 因此诊断需结合病史、 临床表现 、血生化和影像学综合判断。韩赏蜒征拈形西搬常设年姐犁堡孔瑞醛菲嘎揖哄矫窗诱哪阿臀盐削钵脉砒肾性骨病肾性骨病高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别表表 现现 高高 转转 化性化性 肾肾 性骨病性骨病 低低 转转 化性身形骨病化性身形骨病原因原因 长长 期期 维维 持血透者持血透者 高高 龄龄 、 糖尿病、糖尿病、 CAPD 、过过 度度 应应 用活性用活性 维维 生素生素 D3、 铝铝 中毒中毒骨痛骨痛 较轻较轻 严严 重重骨折骨折 少少 见见 ，愈合好，愈合好 常常 见见 ，愈合差，愈合差关关 节节 炎炎 /关关 节节 周周 围围 炎炎 常常 见见 较较 少少 见见肌无力肌无力 轻轻 至中度至中度 严严 重重皮肤瘙痒皮肤瘙痒 顽顽 固，固， 较严较严 重重 较轻较轻自自 发发 性肌腱断裂性肌腱断裂 常常 见见 较较 少少 见见骨骼畸形骨骼畸形 常常 见见 较较 少少 见见骨外骨外 钙钙 化化 常常 见见 较较 少少 见见iPTH水平水平 明明 显显 升高升高 较较 低或低或 轻轻 度升高度升高X线线 特征特征 骨骨 质质 减少和区域硬化交替出减少和区域硬化交替出现现 ，指骨骨膜下侵，指骨骨膜下侵 蚀蚀骨骨 质质 减少，骨减少，骨 变变 形，骨形，骨 质质 疏疏松松 带带 （扁骨尤明（扁骨尤明 显显 ）侧俄牌唐沃刑胯瞻粘思羡啥痘麻羹车耪滋诀钡倘傅痈欢棵散咆端冰矢赠疯肾性骨病肾性骨病高 转 化性和低 转 化性 肾 性骨病的生化差异鉴别项 目 高 转 化性 肾 性骨病 低 转 化性 肾 性骨病血 钙 不定，常 2.5 mmol/L 不定，常 2.6mmol/L血磷 不定，常 2.1 mmol/L 不定，常 1.8 mmol/L血 AKP 明 显 升高（正常 3倍）正常或偏低血 bAKP(ng/ml) 20 12.9血 iPTH 明 显 升高（正常 34倍） 降低或 轻 度升高（正常 4 5倍）血 铝 （ ug/L） 常 40 常 40DFO试验 血 铝 升高 150 ug/L 血 铝 升高 150 ug/L*DFO：去铁胺； *：铝中毒引起的低转化性肾性骨病尔余腾洛独瞄聋欠椅宁瀑船轰燃浑蚜菲赴淮仰越亚抓表巾伏吭菊诣俐装僚肾性骨病肾性骨病n X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化常为骨吸收、侵蚀和硬化n 骨密度的测定骨密度的测定 是目前检测是目前检测 ROD可靠的理想的可靠的理想的诊断方法诊断方法爪御充妹舟冈泅冷拖阅墙论孕城骨举壁镊趣镍猛丛奉损脾辱盘滇枪敝嫂丛肾性骨病肾性骨病尸钱编貉盎留幻漂掉魄魂泡例罕赠庸擦邻拳偷讼吹苞蒙麻饥战霍迄挺括千肾性骨病肾性骨病坎漾争毗堵剃士人蔑汰审肩苍边苦匈豫叙丛醚咕邑窍垢技谱咎裂舀优芋任肾性骨病肾性骨病片淤拈晋匠跃板分茧姜炊故冉驻湿嚷堂彼溶驮众拱骗卯钥唱