多发伤护理查房7

护 理查房v v 刘 真解剖总纲相关知识 病史汇报 护理概述致伤因素死因特点临床表现临床特点治疗护理原则救治进展相关 护理入院情况病情演变检查化验患者现状护理问题预期目标护理措施评价总结疾病相关知识v胸腔闭式引流v胰腺断裂修补术v十二指肠穿孔v胃造瘘v空肠造瘘v胆囊造瘘胸腔闭式引流胸腔闭式引流管v目的 ： 排除胸腔内液体，气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染 。v方法 ：引流气体一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间。选用质地较硬，管径为 1.52cm的胶或橡皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。胶管置于胸膜腔内 45cm 。胸腔闭式引流管v连接装置：水封瓶上的短管作为空气通路，长管置于 液面下 34cm 。 如长管置于液面太多，病人需加入压力才能将胸膜腔内气体或液体排出 。v维持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体流排出，或水柱随呼吸上下波动。检查引流管是否受压，折曲，堵塞，漏气等。引流液粘稠，有块状物时，须定时挤压引流管 。 机械抽吸时，抽吸控制瓶内的液体中有气泡溢出，而水封瓶长管内的液体不会随病人的呼吸而升降。胸腔闭式引流管v固定：引流管的长度约 100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引流 造成回流压）引流瓶放置应低于胸腔引流出口 60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。胸腔闭式引流管v体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促使胸腔内气体与液体的排出。当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸腔，或备止血钳夹住胸管。胸腔闭式引流管v胸腔引流液的观察与记录：观察引流液量，性状。如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。当 每小时引流液大于 100150ml ，应报告医生，连续 3小时均大于此值，且血压低，应考虑活动性出血。v注意事项当引流管脱出时，立即以当时术口的敷料以手掌盖住穿刺口，再呼叫医生护士进行抢救，发现人不能离开病床。胸腔闭式引流管 -拔管24小时引流液小于 50ml，或脓液小于 10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听呼吸音恢复， X线检查肺膨胀良好，可去除胸引管。安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆盖，在盖上纱布，胶布固定。对于引流管放置时间长，放置粗引流管者，拔管前流质缝合线，去管后最初几小时观察病人有无胸闷，呼吸困住，引流管处渗液，漏气，管口周围皮下气肿等，并给于处理。拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多时告知胸科医生。胰脏胰脏胰脏胰脏v临床表现症状：v腹痛：上腹部束带状疼痛 v腹胀、恶心呕吐 v发烧 v休克 v水电解质紊乱 v可有黄疸胰脏v临床表现体征：v上腹压痛、反跳痛、肌紧张 v肠麻痹 v血性腹水：诊断性腹腔穿刺 v可有胆道梗阻的症状 v可有胸水、肺不张 v低钙性抽搐 vGrey-Turner征和 Cullen氏征胰脏CT改变：挫伤，正常强化胰腺实质内的局限性低密度灶，撕裂、破裂：线状低密度影，通常垂直于胰腺长轴，多位于胰腺颈部、体部（位于脊柱前）活动性出血，少见胰腺局部肿大、胰周间隙模糊、积液可提示胰腺损伤，非特异外伤 12小时内， CT难以显示胰腺撕裂或断裂，由于撕裂实质碎片间出血或相互邻近，掩盖破裂表现；随后，外漏的胰液（消化酶）造成水肿、炎症、自身消化反应，损伤显示较为明显CT无法直接显示胰管的完整性，深的撕裂或横断提示胰管破裂ERCP/MRCP显示胰管损伤，后者无创、快速、易操作胰十二指肠切除的器官胰脏v 内分泌功能：胰岛，分泌多肽类激素，主要与机体代谢调节有关。 v外分泌功能：腺泡细胞和小导管细胞 ,产生和分泌具消化作用的胰液。 胰脏v胰岛的内分泌功能激素 分泌细胞 残基数 分子量 作用胰岛素 胰岛 细胞 (B)A链 21B链 305700 促进组织摄取、贮存和利用葡萄糖，抑制糖异生；促进脂肪的合成（抑制分解）；促进核酸和蛋白质的合成和贮存胰高血糖素 胰岛 细胞 (A)29单链 3485 促进肝糖原分解，糖异生促进脂肪分解，酮体生成抑制蛋白质合成生长激素释放抑制素胰岛 细胞 (D)14单链 抑制生长素及全部消化道激素的分泌抑制消化腺外分泌促进肠系膜血管收缩血管活性肠肽胰岛 D1细胞 28单链 3326 扩张血管，增强心肌收缩力扩张支气管和肺血管，增加肺通气量抑制消化管肌张力，抑制胃酸分泌胰多肽 PP细胞 36单链 4200 调节胃液和胰液的分泌胰脏v胰腺的外分泌功能v胰液：无色无臭带粘性的碱性液体。pH7.8 8.4分泌量约 1 2L d。v成分：水、电解质和各种消化酶。v电解质：碳酸氢根较高，可达 140mmolL。v消化酶：由腺泡细胞分泌 胰淀粉酶：水解淀粉及糖原。 蛋白水解酶：内肽酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶），外肽酶（羧肽酶），以酶原形式存在。 脂类消化酶：脂肪酶、磷脂酶胰脏v胰液分泌的调节v神经调节