妊娠晚期出血3

LOGO妊娠晚期出血内 容第一节：胎盘早剥第二节：前置胎盘前置胎盘v孕 28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘 (placenta previa)。前置胎盘v病因v分类v临床表现v辅助检查v诊断与鉴别诊断v对母儿的影响v预防v处理前置胎盘病因v 子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等v 胎盘面积过大 双胎v 胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘v 受精卵滋养层发育迟缓前置胎盘分类v完全性前置胎盘v部分性前置胎盘v边缘性前置胎盘前置胎盘 临床表现v症 状 妊娠晚期或临产时，发生 无诱因无痛性反复阴道流血v阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前置胎盘类型关系密切。 完全性前置胎盘 :出血时间早，妊娠 28周 左右，反复出血次数频繁，量较多， 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠 37-40 周或临产后，出血量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，前置胎盘 临床表现v体 征 一般状况：随出血量而定。大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。 腹部检查 : 见子宫大小与停经周数相符，先露部高浮。约有 15并发胎位异常，尤其为臀先露。 临产时检查 :宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊 断v 病史 : 高危因素；妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血v 辅助检查： B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数 。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积；晚期胎盘占据宫壁面积减少到 1 3 或 1 4。若妊娠中期 B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。v 产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。若胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm则为前置胎盘。前置胎盘妊娠早中期 B超胎盘早剥 辅助检查vB超：胎盘与子宫壁间液性低回声， 度无典型图像v实验室检查： 全血细胞计数 凝血功能检查前置胎盘 鉴别诊断v妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。v其它原因发生的产前出血， 脐带帆状附着的前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈病变：息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，v 结合病史通过阴道检查、 B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊前置胎盘 对母儿影响v产后出血 v植入性胎盘 v产褥感染 v早产及围生儿死亡率高前置胎盘 预防v搞好计划生育，推广避孕。v 防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。v 加强孕妇管理 ,做到早期诊断，正确处理。前置胎盘 处理处理原则v抑制宫缩v止血v纠正贫血v预防感染根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。处 理v期待疗法v终止妊娠v紧急情况下的转运期待疗法v 期待疗法的前提：保证孕妇安全 v 三个方面v 减少母亲出血： 强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位； 孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微活动。 应禁止性生活和阴道检查， 纠正贫血 应用宫缩抑制剂，如硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等v 促进胎儿存活。妊娠小于 34w时，应用地塞米松 5-10mg/次，每日 2次，连用 2-3天 .促胎儿肺成熟。紧急时羊膜腔注射v 适时进行分娩。期待治疗至 36周终止妊娠指征 ：v孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；v胎龄达 36周以后；v胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者v胎龄未达 36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常终止妊娠剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段。v剖宫产术指征n完全性前置胎盘 ,持续大量阴道流血；n部分性和边缘性前置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，n胎心异常。v剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。v根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口 ,切口原则上应避开胎盘附着处以减少术中出血。终止妊娠v剖宫产术中止血措施v加强宫缩。胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，切口边缘钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。v压迫止血。最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压 10分钟。或宫腔及下段填纱条 24小时后阴道抽出。v缝扎止血。用可吸收线局部 “8”字缝扎。v以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。终止妊娠v 警惕胎盘植入及处理 若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘， 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。 若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。 同时应积极抢救出血与休克，