妊娠晚期出血(产前出血)

妊娠晚期出血（产前出血） 宜昌市中心人民医院妇产科三峡大学第一临床医学院何文聪产前出血v 产前出血约占全部妊娠的 3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。v 最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。一、前置胎盘v （ 一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘图 1 前置胎盘分类A、完全性前置胎盘； B、部分性前置胎盘； C、低置胎盘 v （二）发生率 约为 1/200。v （三）病因 尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。v （四）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠 32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有 1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。v （五）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。v 1辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达 97%。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复 B型超声检查。v 2其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱， X线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂， X线下观察胎盘的位置等。v （六）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠 37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。v 若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。v 疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。内容概要v 凶险型前置胎盘的流行病学v 凶险型前置胎盘的诊断要点v 凶险型前置胎盘的处理决策v 凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。v 前置胎盘伴胎盘植入 凶险型前置胎盘* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断 n 病理检查v 凶险型前置胎盘发生率？v 胎盘植入 ACOG估计发生率为 1:2500 （2002年）v 美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的 0.8/1000次分娩上升到了近十年的约 3/1000次分娩。一、流行病学American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439. 二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：（二）辅助检查： v 生物物理方法：影像学诊断（重点）v 生物化学方法1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声 3三维彩色多普勒超声 4磁共振成像(MRI) 胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况v 孕 20周时常规超声筛查明确胎盘位置v 经阴道超声检查是安全的，准确性更高v 孕 20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访v 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象v RCOG Guideline No. 27（ 2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（ RCOG）：前置胎盘伴植入的影像学诊断建议v 推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；v 尚无确切证据表明 MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。 2、胎盘植入的辅助检查v 甲胎蛋白 -AFP： 优点：简便无创 缺点：特异性差v 1993年 Kupferminc等复习了 44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有 45%（ 9/20）胎盘植入患者血清 AFP值升高超过两倍 MoM值。v Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.最新进展：v 孕妇外周中游离胎儿 DNA、胎盘 mRNA、基因芯片。 优点：诊断率高 缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策v 优化转诊流程 在什么医院治疗？v 合理期待治疗 在什么时候终止妊娠？v 重视围术期处理 围术期怎么办？v 产后出血抢救 怎样发挥多科协作及团队精神？（一）优化转诊流程v 前置胎盘伴植入处理颇为棘手v 在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平 NICU的医疗中心（二）合理期待治疗v 使用宫缩抑制剂抑制宫缩v 糖皮质激素促进胎肺成熟v 酌情使用抗生素预防感染v 改善患者营养状况、尽力纠正贫血v 关注胎儿生长发育状况v 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理 医患沟通v 择期剖宫产优于急诊剖宫产“ 不打无准备的仗 ”v 术前医患沟通杜绝医疗纠纷重视围术期处理 v 手术人员（胜任复杂性子宫切除术）v 巡回护士、医师（联络员、沟通员）v 麻醉医师v 新生儿医师 v 检验科医师 v 介入医师、外勤工人等人员配备重视围术期处理 v 备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）v 建立恰当静脉通道v 准确估计术前、术中及术后出血 物资准备重视围术期处理 v 腹壁切口选择v 膀胱粘连的处理v 避免输尿管损伤的方法v 子宫切口选择手术技巧重视围术期处理 保留子宫的手术方法： B-lynch法 “ 8” 字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）v 何时启动围产期 急症 子宫切除术？v 出血达到多少应该考虑切除子宫？v