护理质量控制标准解析方案

护理质量控制标准解析澧县人民医院 张玉梅主 要 内 容一、 质量控制相关概念 二、 质量控制标准解读 三、 质量控制过程中存在的问题与对策四、 举例质控规范 一、几个相关的概念一、几个相关的概念 1、护理质量 指护理人员为患者提供的护理技术服务、基础护理服务及满足患者对护理服务一切合理需要的综合效果。 2、基础护理质量 基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察及基本的护理操作技术和健康教育等。 具体内容包括： 环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。 3、专科护理质量 专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。 基础护理是专科护理的基础。 专科护理是基础护理能力的体现。评价方法：现场查看、访谈、查阅资料二、质量控制标准解读普通病区管理与优质服务评价标准标 准要求 分 值 考 评办 法病区床位 设 置合理，走道和 卫 生 间的扶手或 栏 杆、呼叫 设 施；病室有轮 椅、 护栏 ，并有使用注意事 项 。1查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 1分病区整 洁 、安静、安全、舒适， 监护 室陪人不宜 过 多。1 查 看 现场 ，走 访 患者或陪 护 ，一 项 不符合要求扣 1分抢 救室： 抢 救 药 品、 抢 救 设备 等用物 齐 全，功能良好，有 抢 救流程 图。1 查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 1分治 疗 室：布局合理，无菌区，清 洁区分区合理，有 “三 查 八 对 一注意 ”和 药 物配伍禁忌表， 车辆 灵活无噪音。2查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 1分布局设施 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法换药 室：物品分 类 放置， 摆 放有序。查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 0.5分处 置室 :有洗手 设 施、用物初步处 理 设 施、垃圾分 类 存放容器等，符合院感要求。查 看 现场 ，一 项 不符合要求0.5分库 房：物品分 类 清楚，放置有序。查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 0.5分值 班室：整 洁 查 看 现场 ，一 项 不符合要求扣 0.5分办 公室：无私人用物，整 洁 有序。查 看 现场 ，一 项 不符合要求0.5分卫 生 间 、浴室：地面防滑、无 积水、无异味、无 污 垢， 卫 生工具分 类 挂放。查 看 现场 ，一 项 不符合要求0.5分布局设施 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有年 计 划、月 计 划、半年工作小结 、年 终总结 ：理 论 和技能考核按 护 理部要求和 计 划落 实 。5查 看 现场 ，一 项 不符合要求0.5分护 士 长 每日 检查护 理工作、每周有重点，每周晨会 进 行周工作小结 ，每月有 护 理 质 量 讲评 及持 续改 进 措施，有 护 理不良事件登 记报 告及 讨论 。5查 看 记录 本、督 查记录 本上记录 ，缺每日工作 检查 及周重点一次扣 0.5分，不良事件未登 记报 告及 讨论 扣 2分，缺质 量 讲评 扣 2分。护士长工作 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有各 级 各班 护 士 职责 ，工作职责 体 现责 任制整体 护 理分工模式， 护 士熟悉并落 实职责 。 负责护 士 对 所管病人做到 “十二知道 ”。6 现场 抽 查护 士，一人不熟悉 岗 位 职责 扣 0.5分，一人职责 未落 实 扣 0.5分有各 级 各班 护 士 质 量考核 标准。4工作职责 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有 护 理工作核心制度， 护士全面掌握并落 实 到位。各种安全警示如防滑、防跌倒、 药 物 过 敏等 标识清楚，患者知 晓 。5检查护 理核心制度，缺一项 扣 1分。抽 查 各 级职 称护 士各一名，一人不熟悉核心制度扣 0.5分； 现场查 看各种 标识 及 执 行情况，一 处 不符合要求扣 1分工作制度 (5分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有 护 理工作关 键 流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、 转 科 转 院流程、外出 检查 流程等， 护 士熟悉相关关 键 流程并落 实 。各科交接 记录规 范合要求， 标 本 签 收本 记录 完整，无 标 本 错误 、 丢 失及漏 检情况。5抽 查 两 项 关 键 流程内容，内容存在缺陷扣 0.5分。 现场 抽 查护 士 进 行 询问 ，一人不熟悉扣 1分。现场 抽 查 患者 进 行 询问，一名患者 护 理流程落实 有缺陷扣 1分护理流程 (5分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有 质 量管理小 组 、兼 职质 控 员 、质 量控制 标 准。3 查 看 资 料一 项 不符合要求扣0.5分质 量管理小 组 每月 对 科室 护 理 质量 进 行自 查 ， 对 自 查结 果 进 行分析，提出整改措施，有 记录 。6 查 看 记录 ，缺一 项 扣 1分护 士 长 参与和指 导 各 项护 理制度的落 实 及 护 理措施的 实 施，及 时发现 和解决 临 床 护 理工作中存在的 问题 ， 护 士 长对 科室工作做到“九知道 ”；参加科主任 查 房每周一次，原 则 上 护 士 长 上午不外出处 理事 务 性工作。4现场询问护 士，了解 护 士 长科室 护 理管理情况，提 问护士 长对 本科室工作 动态 的掌握情况，不了解或了解不 够 扣1分质量控制 (20分 )标 准要求 分 值 考 评办 法护 士 长应 加 强 对 特殊 时 段、 节 假日、晚夜班 质 量管理，每周科内晚 查 房不少于二次，人 员 安排合理，配二 线 班并随机 进 行相关 检查 。4 有 节 假日和晚夜班 查 房 记录，排班合理，有缺陷酌情扣分护 理 查 房、危重病例 查 房或病例讨论 每月一次。特殊情况申 请护理会 诊 。3查 看 资 料，缺一 项 扣 1分，缺乏 针对 性或指 导 性酌情扣分质量控制 (20分 )标 准要求 分 值 考 评办 法护 士熟 练 掌握 专 科常 见 疾病的理 论 知 识 ，各 项护 理技 术 及危重患者 抢 救配合技 术 ， 专 科常 见仪 器 设备的使用， 专 科常用 药 物、不良反 应 、效果 观 察及注意事 项 。10抽 查护 士，考核 专 科 护理理 论 和技能，一人一项 不符合扣 1分业务水平 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法有培 训组织 、各 级 人 员 培训计 划并 组织实 施，有 专科特点的 业务 学 习 每月一次，有 护 理教学 计 划、教学 组长 、授 课 内容、出科考核及出科 鉴 定等。每周科内 3-5题专 科性 强 ，有出 题、考核。5查 看 记录 ，缺一次 业务学 习 扣 0.5分，未体 现专科特点、无培 训 、教学计 划、一 项 扣 0.5分；无护 生出科考 试 和出科 鉴定扣 0.5分 /人。 3-5题 酌情扣 1-3分教学培训 (5分 )标 准要求 分 值 考 评办 法入出院病人登 记 完整，出院病人 电话 回 访 由 责 任 护 士在一周内 执 行，回 访 率90%， 针线 盒完整 备 用。10 一 项 不符合要求扣 1分造假一人次扣 3分温馨服务 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法入出院病人登 记 完整，出院病人 电话 回 访 由 责 任 护 士在一周内 执 行，回 访 率90%， 针线 盒完整 备 用。10一 项 不符合要求扣 1分造假一人次扣 3分温馨服务 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法病人入院 24小 时 内由工勤人 员 代 办 入网 审 批手 续 ，出院患者将出院 资 料用档案袋装好后交病人；病人陪 检预约 由工勤人 员负责 ，无病人自己送 标 本情况。10访谈 病人，医保手 续办理及 检查 流程，一人一项 未落 实 一站式服 务 扣 1分一 站式服务 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法护 士 绩 效与工作量、工作质 量、 满 意度挂 钩 ，每月有台 帐 ，公开 透明。5无台 帐 全扣，台 帐 与 实际 不符每人次扣 1分；不能体 现护 士工作量、工作 质 量、病人 满 意度扣 1-3分效 绩 (5分 )健康教育质量评价标准（ 100分）标 准要求 分 值 考 评办 法病区有健康教育制度，每个病房有 专 科健康教育 书 面资 料等。5 查 看 资 料和 现场 ，无 资料全扣， 资 料不全、无专 科特点酌情扣分。有健康教育板 报 ，内容丰富， 贴 近 临 床，每月更 换 ，各 项检查 有 书 面健康指 导，并及 时发 放。5计 划 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法每月召开 护 患（陪人）沟通会 2次以下，征求意 见 并 进 行健康宣教（含 规 章制度）等。3 查 看 记录 ， 询问 患者，未召开会全扣，内容不全或缺 记录一 项 扣 1分健康教育形式多 样 ，患者接受两种以上形式的健康指 导 ，如口 头、文字 资 料等，有健康指 导单发放 给 患者。3 查 看 资 料， 询问 患者， 发现一人未接受两种以上教育形式扣 1分，无健康指 导单 一人扣1分健康教育路径表填写真 实 、及 时、完整，根据患者疾病的不同 时段及 护 理内容 进 行及 时 的相 应 的健康教育。4 未按要求 进 行健康教育，一人扣 1分形式 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法根据患者（或陪人）的具体情况选择 宣教内容、宣教形式，如个别 指 导 、集体 讲 解、召开座 谈 会。内容正确，具有 针对 性、科学性。3现场 演示， 询问 患者，一人不全面或 /和缺乏 针对 性酌情扣分，宣教方法不当扣 0.5分语 言清晰、流 畅 ，有良好的 语 言表达能力的沟通交流技巧。4切合 实际 ，通俗易懂，方法恰当，患者家属易接受。3技巧 (10分 )标 准要求 分 值 考 评办 法责 任 护 士或接 诊护 士作自我介 绍 ，并介 绍 主管医生、 护 士 长 和同室病友。4访谈 患者 /陪人，一人一 项 未介 绍扣 1分；患者 /陪人知 晓 率 应 当 80%，未达到一人一 项扣 0.5分（扣分率可 视询问 病人数而定）病房 环 境介 绍 ：配餐室、 卫 生 间 、医护办 公室等。2病房配套 设 施及使用方法的介 绍 ：如呼叫系 统 、 摇 床及 护栏 、冷 热 水 设施、 卫 生 间设 施等。3日常生活指 导 ：就餐及生活用品、作息 时间 、便民措施等。2入院宣教 (20分 )标 准要求 分 值 考 评办 法常 规 工作 时间 介 绍 ：医生 查 房、 护士治 疗 与 护 理的 时间 。 访谈 患者 /陪人，一人一项 未介 绍 扣 1分；患者 /陪人知 晓 率 应 当 80%，未达到一人一 项 扣 0.5分（扣分率可 视询问 病人数而定）相关 规 章制度介 绍 ：探 视 及陪 护 制度、外出 请 假制度、医保政策等。相关安全知 识 介 绍 ：如禁止使用自带电 器、正确使用微波炉、 轮 椅、禁止吸烟、消防 设 施及疏散路 线 等。护 士 长 24h内 亲 自看望主 动 作自我介 绍 。入院宣教 (20分 )标 准要求 分 值 考 评办 法疾病知 识 宣教：向患者及家属介 绍 疾病相关知 识 。4询问 患者 /陪人，一人一项