皮肤移植总论，皮片、皮瓣移植术

皮肤移植总论，皮片、皮瓣移植术2012.2.15大纲v皮肤移植术在手外科的重要性v皮肤的组织结构和血液供应v手皮肤的的特点v皮片移植术v皮瓣移植术皮肤移植术在手外科的重要性：v 皮肤移植术常做为处理复杂畸形和修复骨、关节、神经、肌腱的第一步。只有在解决了皮肤缺损的情况下，才能逐步完成深部组织的修复，达到最终治疗的目的。皮肤的组织结构和血液供应：v 皮肤由表皮、真皮和皮下组织三层构成。厚度一般为 0.5 4v 皮肤血液供应的特点是：以动脉形成网状供血。手皮肤的的特点v 1：国人的手掌皮厚度约 1.6 。v 2：掌侧皮肤缺损后不宜拉拢缝合，常需要植皮覆盖。掌侧皮下组织感染时，炎性渗出或脓液易积于组织间隔内，产生剧烈疼痛，不易引流，且容易向骨及腱鞘扩展，形成化脓性腱鞘炎和骨髓炎。v 1：国人手背皮肤厚度约为 1.2 。v 2：由于手背侧皮肤与深层组织联系不紧密，使背侧皮肤经常容易产生潜行剥脱和撕脱伤。甲 每日生长约 0.1 ，重新更换一次需 36个月。皮片移植术v 概况： 将表皮及部分或全层真皮自身体某部切取下来，移植到身体另一皮肤缺损区域的手术方法为皮片移植术。由于皮片在切取后，其血液循环停止，移植后的成活完全依靠受皮区的基底与移植皮间重新建立血液循环，所以临床上又将此术称为游离植皮术。皮片移植术适应症v 1 皮肤缺损面积较大，创面不能直接缝合，或虽可勉强缝合，必将导致晚期功能障碍。v 2 皮肤较大面积缺损，但创面基底平整，血液循环丰富，无重要结构外露。v 3 皮肤缺损的面积过大，虽有重要结构外露，但应用皮瓣无法覆盖全部时，重要部位应用皮瓣，其余部位适于用皮片移植。v 4 患者全身情况不良，不宜行皮瓣移植术，为挽救患者生命采用皮片移植消灭创面，待全身情况好转后可再进一步处理。v 5 肢体的血液循环不良，手术时不能确定伤肢是否能够存活的创面。或为解除肢体过度肿胀而减小张力，或创面不很规则，用皮片移植达到闭合创面的目的。v 6 皮肤缺损的面积较大，创面局部条件不好，或有感染的肉芽创面。供皮区的选择v 原则上应选用与受皮区皮肤质地、色泽相近部位为佳，供区最好比较隐蔽。需要较大面积皮片时，常以大腿内侧、腹部作供区；皮片较小时可在上臂内侧。腹股沟处取皮。肉芽创面植皮，供皮区与受皮区间隔一段距离，以免过近，招致供皮区的感染。皮片成活过程v 1 血清吸收期：切下的皮片颜色发白，失去了原有的肤色，移植后开始肿胀，颜色由白略发蓝，这一时期大约持续 2天。v 2 血管重建期：术后 48小时后皮片开始转变成暗红色。 4 5天后皮片成红色。 7天变成鲜红色，肿胀逐渐消退。术后 12天血管改建初步完成，皮片内毛细血管密度接近正常水平，皮片颜色有鲜红色变为浅黄色，皮片和基底间纤维性愈合也较牢固，皮片成活。皮片移植失败的原因v 1 适应症选择不当v 2 血肿形成 ：在皮下形成血肿，阻隔了血管自基底向皮片生长，而至皮片坏死，是植皮失败的一个最重要的原因。v 3 感染v 4 包扎、制动不良皮瓣移植术v 概况： 皮瓣自身体的一部形成，不完全游离，借助于相连部分的血液供给而移植到身体的另一部位；或者皮瓣也成完全游离状态，移植后在新的部位用吻合血管的方法，使之立即恢复血液循环，使移植物存活。v 皮瓣移植与皮片移植的根本区别在于 :1皮瓣本身自带血液循环。即使是游离移植也需要在受区行血管吻合，使皮瓣移植后不受受区血液循环的影响而自行成活。 2皮片在切取后，其血液循环停止，移植后的成活完全依靠受皮区的基底与移植皮间重新建立血液循环。v 皮瓣移植早期的存活与皮片移植所不同的是，完全依赖于蒂部的血液供应，皮瓣蒂是皮瓣早期存活的生命线。皮瓣移植术的适应症v 1 伤情需要 有肌腱而无骨膜的皮质骨、关节软骨面、较大的血管或神经干裸露的新鲜或陈旧创面需要覆盖。v 骨面上紧贴不稳定瘢痕，或溃疡形成久治不愈。v 复合性组织缺损，除局部皮肤缺损以外，其深部的骨、关节或神经、肌腱也需要修复。v 2 功能需要 手及手指的先天性或外伤术后缺损需功能重建。v 手指重要部位感觉丧失时，影响手功能的正常发挥，为改善血液循环和感觉的恢复，需要有感觉的皮瓣移植。v 3 改善外观 肢体或手指较大的皮肤缺损，创面又不能接受游离植皮，为保全肢体（指）的长度。v 伤肢因组织缺损有明显的凹凸不平，颜色不一，需要改善外观。断蒂时间大部分近位、远位扁平皮瓣转移后，在无感染和血液循环障碍的情况下， 3 4周断蒂。管状皮瓣从形成后 3周起，可在皮管蒂部行夹管训练，夹管时间从短到长，直到夹管一小时，皮管仍不改变颜色即可断蒂。其断蒂时间多在术后 5 6周。皮瓣移植的并发症v 动脉供血不足：带蒂皮瓣的远端皮肤颜色苍白，局部温度下降，边缘无血液渗出；游离皮瓣整个皮瓣不转红润，呈苍白或花斑状，皮瓣边缘无渗血，吻合的血管不充盈。v 静脉回流受阻：皮瓣多呈发绀，组织水肿，皮肤表面出现水泡，严重者皮瓣呈黑紫色。发生血