多发伤护理查房2

多发伤护理查房合肥市第二人民医院ICU李永多发伤病史汇报入院情况介绍v患者，男性，赵津金， 25岁，于 3月 30日系高处坠落致全身多处伤半小时送我院急诊科，v行头胸腹 CT检查提示：头部右额部颅外血肿，左侧多发性肋骨骨折、双胫腓骨骨折， L3/4椎体骨折）、双肺挫伤，双侧气胸（左侧为主）；门诊急诊行剖腹探查术 +肝外叶破裂修补术 +左侧胸腔闭式引流术 +双侧脚踝部石膏外固定术。v病情危重带入气管插管收住我科。v 查体：入科时生命体征： T： 36.7 ， P： 135次分， R： 20次分，BP： 85 60mmHg。深昏迷， GLasgow评分 3分，头皮血肿，双眼睑肿胀淤血。双瞳孔散大，直径约 5mm，光反射消失。右额部肿胀压痛，右胸腔引流管一根，液柱波动存在， 左胸壁压痛（ +），胸廓挤压征（ +）， 双肺呼吸音尚清， 左肺呼吸音稍低， 未闻及干湿 啰 音，心率 135次分，律齐，未闻及病理性杂音， 腹肌稍紧张 ，压痛及反跳痛不明显，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（ -），肠鸣音不亢，双肾叩痛（ -），脊柱无明显畸形， 腰椎有压痛 ，骨盆挤压征（ -），双脚部踝关节石膏固定， 双侧巴氏征未引出。初步诊断：多发伤：胸部损伤，肋骨骨折，肺挫伤，气胸下肢开放性外伤腹部外伤颅脑外伤右额部皮下血肿肾挫伤失血性休克v 31日 今晨查体： T 39.5 ， P 140次 /分， BP 106/61mmHg(去甲肾上腺素 1.2ug/kg*min静脉泵入中 )， SPO2 99%，深昏迷， GLasgow评分 3分，双瞳孔散大，直径约 5mm，光反射消失。气管插管接呼吸机辅助呼吸，左侧可见 胸腔闭式引流管， 引流通畅，液柱波动正常。腹平软，呈术后改变，切口敷料覆盖，血性渗出明显， 腹腔引流管 2根， 引出血性液体。 双下肢石膏固定 ，轻度肿胀，左下肢外旋外展。v 病情观察要点： 患者为重型多发伤，现阶段仍要注意 有无继续出血 、 感染 等严重并发症的发生，积极救治休克状态，给予扩容补液，血管活性药物维持生命体征，加强抗感染，抑酸等脏器功能保护治疗。预后差，积极与家属沟通。 化验室报危急值，生化 -:氯 140mmol/L; 钠 175mmol/L; 已登记。患者常规水已改为糖水，将温开水胃注加量为200mlQ8H,继观。病情变化及诊疗v 4月 1日 查房患者仍深昏迷， GCS评分 3分， 生命体征示： P 127次 /分， BP 98/61mmHg(去甲肾上腺素静脉泵入中 )， SPO2 92%，双眼睑肿胀淤血，双瞳孔散大，直径约 5mm，光反射消失。v 生化 :白蛋白 33.9g/L;肌酐 160.0umol/L;谷丙转氨酶 237U/L;尿素氮 14.15mmol/L;葡萄糖 8.70mmol/L;谷草转氨酶 274U/L;C-反应蛋白 116.4mg/L;氯 124mmol/L;钾 5.56mmol/L;钠 157mmol/L;降钙素原 49.810ng/mL;v 观察治疗要点：肝功能、肾功能异常，电解质代谢紊乱，纠正高钠高氯等对症处理，目前氧合较差，予以调整呼吸机参数，警惕 ARDS的发生，注意观察氧合，病情变化及诊疗v 2日 查房， 今晨血气分析示： PH： 7.153， PO2： 71mmHg， PCO2：51.6mmHg， FIO2： 80%， BE： -11mmol/l，末梢血糖 22.9mmol/l。v 提示代酸合并呼酸，予以碳酸氢钠纠酸并调整呼吸机参数。患者今日复查血常规 -2015/04/02:红细胞压积 15.60%;血红蛋白 48.0g/L;红细胞 1.69*1012/L 。仍重度贫血，予补充血容量，输注 O型 RHD（ +）红细胞 1.5u及血浆 400ml， 12:30开始输注， 15:00输注结束，期间患者无不适症状。v 患者目前监测血糖较高，予胰岛素静脉应用控制血糖，定时监测，警惕低血糖。患者重型多发伤，已出现呼吸循环衰竭，随时有心跳骤停死亡的风险，密观患者病情变化。病情变化及诊疗v 3日查房，辅检：血常规 -红细胞压积 16.60%;血红蛋白 59.0g/L;中性粒细胞 % 76.70%;血小板 18.0*109/L; 红细胞 1.80*1012/L; 白细胞 7.10*109/L; 氯 140mmol/L，钾 2.47mmol/L;钠 175mmol/L;v 提示仍高钠高氯，且出现低钾，予减少钠氯摄入并增加温开水胃注纠正高钠氯，适度补钾。并予输注 O型 RHD（ +）红细胞 2u。v 4日病情无特殊变化，血压波动于 100-140/40-80mmHg，遵医嘱予暂停去甲肾上腺素组液应用。病情变化及诊疗v 5日患者今晨出现高热，体温达 39 ，危急值：氯 142mmol/L; 钾 2.35mmol/L; 钠 181mmol/L 。血常规提示：红细胞压积 16.50%;血红蛋白 54.0g/L; 血小板 20.0*109/L; 红细胞 1.84*1012/L 。v 立即予以冰毯应用控制体温，治疗上予以抗生素升档为美罗培南联合替考拉宁积极抗感染治疗，并行血培养检查。继续纠正电解质紊乱，予输注 O型 RHD（ +）红细胞 1.5u。v 7日晨血气分析提示 K6.8mmol/l，予以停用一切含钾药物，并转钾处理，为补充血小板，今日输注血小板 1个治疗量。病情变化及诊疗v 8日查房 生化检验患者目前高钠高氯较前稍有下降趋势，血钾仍较高，24小时小便量 1980ml，治疗上予以内科降钾，心肌保护等对症处理，加强监测。 20:30送检电解质，钾 8.46 mmol/L。予以利尿、 髙 糖加胰岛素、碳酸氢钠处理。患者血钾极高，随时有生命危险，告知家属。v 4月 9日 5:00患者血压 67/42mmHg心率： 22次 /分，血压 54/33mmHg。去甲肾上腺素泵入并聚明胶肽扩容立即给予心肺复苏、持续胸外按压，肾上腺素反复静推。v 6:09：心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 病情变化及诊疗总纲相关知识 病史汇报 护理概述致伤因素死因特点临床表现临床特点救治进展相关护理入院情况病情演变检查化验患者现状护理问题护理措施评价总结多发伤相关知识概念v多发伤：是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其中至少一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克。Title多处伤： 同一部位或同一脏器的多处损伤 ，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。Title复合伤： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。致伤因素创伤 交通伤 ，坠落伤，机械伤，锐器伤，跌伤报告预测到 2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死因特点（三个死亡高峰）第一个高峰：伤后数分钟 50%第二个死亡高峰：伤后 68小时 30% 第三个高峰：伤后数天或数周20%临床表现7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点v生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高v休克发生率高v严重低氧血症发生率高v容易漏诊v多发伤存在处理顺序上问题v伤后并发症感染和并发率高多发伤救治进展1院前2急诊科3专科监护急诊救治4创伤病房 专业救护队伍院内救治、手术重症监护康复治疗及锻炼多发伤救治进展1输液量2输液种类液体复苏大量输液限制输液晶体代血浆全血或血浆相关护理v 1、 休克的处理 ：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。v 2、 防止窒息。v 3、 各脏器系统损伤的处理原则v 4、 胸部损伤，呼吸困难 的处理。v 5、 颅脑损伤的处理： 防止脑水肿，限制输液量， 2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。v 6、 腹部内脏损伤： 应尽早剖腹探查。v 7、 骨科处理： 多发伤者 90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。护理诊断措施 .评价护理诊断 :1.意识障碍2.气体交换受 3.护理诊断 u潜在并发症：再出血，心律失常u营养失调u组织灌注量不足u意识障碍u气体交换受损u皮肤完整性受损u有深静脉血栓形成的危险u有感染的危险组织灌注量不足有感染的危险潜在并发症：再出血，心律失常营养失调皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险护理诊断、 意识障碍 -与原发病有关（ 3月 30日）给予平卧位，头偏向一侧及时开放气道，清除口鼻腔分泌物防止舌后坠窒息误伤密切 监测生命体征意识瞳孔变化准确记录出入量观察有无消化道出血，脑疝的可能。 4.9：患者死亡P1:I:O:意识障碍 -与原发病有关（ 3月 30日）u给予平卧位，头偏向一侧u及时开放气道，清除口鼻腔分泌物u防止舌后坠窒息误伤u密切 监测生命体征意识瞳孔变化u准确记录出入量u观察有无消化道出血，脑疝的可能。4.9：患者死亡护理诊断、措施、评价气体交换受损 -与多发肋骨骨折肺挫伤有关（ 3月 30）密切观察呼吸型态频率等并记录。机械通气床头抬高 3045度予镇静镇痛，减少氧耗及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅定期监测动脉血气分析4.9：仍机械通气中，无自主呼吸触发P2:I:O:气体交换受损 -与多发肋骨骨折肺挫伤有关（ 3月 30）u密切观察呼吸型态频率等并记录。u机械通气u床头抬高 3045度u予镇静镇痛，减少氧耗u及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅u定期监测动脉血气分析4.9：仍机械通气中，无自主呼吸触发护理诊断、措施、评价组织灌注量不足 -与失血过多有关（ 3月 30日）迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱准确记录出入量严密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮肤温度）4.4升压停用，血压基本平稳。P3:I:O:组织灌注量不足 -与失血过多有关（ 3月 30日）u迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态u遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、血压变化u严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱u准确记录出入量u严密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮肤温度）4.4升压停用，血压基本平稳。护理诊断、措施、评价有感染的危险 -与外伤及手术引起有关（ 4月 4日）遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗行血培养检查寻找病原学依据遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤加强体温监测4.8：患者体温正常，未发生感染。P4:I:O:有感染的危险 -与外伤及手术引起有关（ 4月 4日）u遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗u行血培养检查寻找病原学依据u遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤u加强体温监测4.8：患者体温正常，未发生感染。护理诊断、措施、评价潜在并发症：再出血，心律失常（ 4月 4日）严密监测血压，定期监测血小板变化，伤口敷料有无渗血观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现心律失常积极配合医生抢救。4. 9：患者死亡，住院期间未出现并发症。P5:I:O:潜在并发症：再出血，心律失常（ 4月 4日）u严密监测血压，定期监测血小板变化，u伤口敷料