卢喜烈 室性早搏与猝死2010-04-11

室性早搏与猝死解放军总医院WWW.301ECG.COM定义源于希氏束部位以下、无保护机制的过早搏动，称为室性早搏（Ventricular premature beat， VPB)发生率Pick等在 5000例不加选择的人群中做了常规心电图检查，早搏占 14%，其中一半为室性早搏。我们报告 1058例住院患者的 12导同步动态心电图资料，早搏发生率由高向低排列依次为房性早搏 84.88%（ 898/1058）、室性早搏72.97%(772/1058)对血流动力学的影响室性早搏可使心脏、脑、肾脏等器官的血供下降1、对冠状循环的影响 偶发 室性早搏可使冠状动脉血流量下降 12%，频发室性早搏可降低 25%，严重冠状动脉狭窄的患者，可诱发心绞痛或出现无痛性心肌缺血性心电图改变。2、对脑循环的影响 频发 室性早搏可使脑血量下降 12%-25%，有脑血管硬化的患者，可因脑血流量减少而出现头晕等症状。3、对肾循环的影响 ： 频发室性早搏可使肾血流量下降 10%左右临床表现室性早搏引起的临床表现与患者的感受阈值、疾病的性质和程度、早搏出现的频度等因素有关。有症状的室性早搏不一定都是器质性的，器质性室性早搏也不一定都引起明显的临床症状。相关症状 有 “心悸 ”、 “胸壁撞击 ”、 “漏搏 ”或感觉心脏好像跳到喉咙里似的。 上述症状往往影响休息、睡眠或工作，患者常因早搏就诊。频发室性早搏形成二联律、三联律发生于严重的器质性心脏病，可因心排血量下降而引起头晕、乏力、胸闷等症状，加重心力衰竭、诱发心绞痛及无痛性心肌缺血。诱发室性快速心律失常者，发生心源性晕厥发生机制1、自律性增高 2、折返 3、触发活动室性早搏是引起猝死的元凶！急性 ST段抬高时的室性早搏急性 冠状动脉闭塞，可立即引起损伤型 ST段抬高，此时发生的损伤性室性早搏 ,有诱发室性心动过速或心室颤动的危险性急性 ST段抬高时的室性早搏急性心肌缺血引起的 ST段抬高，见于变异型心绞痛、部分不稳定型心绞痛，及心肌梗死超急性损伤期。 ST段抬高的程度多在 0.202.0mV之间。缺血缓解以后， ST段立即回至基线。 ST段抬高的导联上 T波高耸。 QRS振幅增大， QRS时间延长。常有恶性室性期前收缩发生急性 ST段抬高时的室性早搏男， 56岁。急性抬高 1:40s,诱发心室颤动急性缺血性 ST段下降时的室性早搏急性心内膜下心肌缺血 损伤，引起 ST段下降。其形态呈水平型、下斜型及低垂型。 ST段下降 0.10mV，持续时间在 1min以上。 QX/QT50%， RST夹角 90。ST段下降可以单独出现，也可同时伴有 T、 U或 QRS波群的改变急性缺血性 ST段下降时的室性早搏一般将 ST段下降的幅度 0.20mV者列为心肌缺血的强阳性。冠状动脉造影常显示多支病变， ST段下降的程度愈重，冠状动脉病变支数愈多，狭窄程度愈重，内膜下心肌损伤的程度愈重，预后愈严重急性急性 ST显著压低显著压低 16min时时 ,发生了心室颤动发生了心室颤动急性心肌梗死时的室性早搏典型的急性心肌梗死在心电图上表现 Q波的导联上， ST段弓背抬高及 T波倒置。这 3项改变对于临床有极其重要的意义。急性心肌梗死患者发生的室性早搏是引发室性心动过速或心室颤动主要原因之一 RonT现象室性早搏与心室颤动早在 1949年 Smirk就指出 RonT现象室性早搏可以突然发生死亡。 Dolana等又发现 RonT现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。 Lown等将 RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良RonT现象室性早搏RonT现象，可分为 2种类型：A型 RonT现象 基本心律的 QT间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成 RonT现象。B型 RonT现象 基本心律的 QTU间期延长，室性早搏落在 T波顶峰上形成 RonT现象。又可分为： 间歇依赖性 QTU间期延长伴 RonT现象，心室率较快时 QTU间期正常或延长不明显，心室率减慢时，或心动周期突然变长时， QTU间期明显延长，室性早搏出现于 T波上。 肾上腺素依赖性 QT间期延长伴 RonT现象；静息心电图上有 QT间期延长，活动诱发心率增快以后 QT间期延长更明显，室性早搏发生于 T波顶峰上RonT现象室性早搏在心室兴奋性周期的某一短暂的间歇给予电刺激或发生的室性早搏有可能诱发心室颤动。此期称为心室易颤期，它位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上 T波顶峰前 30ms及 T波顶峰后 40ms内，历时 70ms。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动RonT现象室性早搏RonT现象室性早搏长 -短间期现象时的室性早搏心动周期从短突然变长以后，心室的不应期变得明显不一致，易于形成激动折返，发生室性期前收缩，引发心室颤动 长 -短间期现象时的室性早搏LQT的室性早搏LQT间期并不一定都引起严重室性心律失常。只有 QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常。LQT的室性早搏LQT间期的主要病因有原发性 QT间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等LQT的室性早搏短 Q-T综合征的室性早搏短 QT综合征（ SQTs） ,是以短 QT间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为特发性SQTS和继发性 SQTs短 QT综合征特发性 SQTS 是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。基因突变，心室肌细胞动作电位 3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短 QT间期。短 QT间期的同时，增大了 M细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础。继发性 SQTS 是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的 QT间期缩短，在 特定临床条件下引起致命性心律失常。相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等 。特发性短 QT综合征的建议 心电图 诊断：必须具备 QT间期 300ms； QT/QTp 80%； QTc间期 320ms。继发性短 QT综合征的建议诊断 心电图：必须短暂具备 QT间期 340ms； QT/QTp 88%； QTc间期 340ms。电解质紊乱时的室性早搏严重电解质紊乱，特别是低血钾症患者易发生室性早搏、室性心动过速、严重者可因心室颤动而猝死。当血清钾低于 3.5mmol/L以下时，心电图表现为 T波低平或倒置， U波增高，尤以 V3导联最明显， QT间期延长，可伴发不同类型室性早搏。心肌细胞在低钾环境中其自律性、传导性、不应期均可发生明显改变，出现异常自律性或激动折返导致室性早搏U波增大与室性早搏电交替时的室性早搏在心肌复极过程中， M细胞与其两侧的心内膜心肌细胞层和心外膜心肌细胞层之间存在复极时间的差异，形成了跨室壁复极离散度，当心肌细胞内、中、外三层心肌的复极差异增大，呈现明显的不均一性，在心电 图上形成 T波电交替。 T波电交替可作为预测