遗传性心律失常与猝死

遗传性心律失常与猝死辽宁医学院附属第一医院王高频主要内容n 遗传性心律失常的分类n QT延长综合征 ( LQTS )n QT缩短综合征 ( SQTS )n Brugada综合征n 儿茶酚胺敏感性多型室速 (CPVT)n 遗传性心脏传导阻滞 (ICCD)n 婴儿猝死综合征 (SIDs)n 致心律失常性右室心肌病 (ARVC/D)遗传性心律失常分类原发性心电疾病 : 无器质性心脏病QT延长综合征 ( LQTS )QT缩短综合征 ( SQTS)Brugada 综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速遗传性心脏传导阻滞婴儿猝死综合征 等致心律失常性心肌病 : 心肌病伴发心律失常致心律失常性右室心肌病 (ARVC)扩张型心肌病 (DCM)肥厚型心肌病 (HCM)长 QT综合征 （ LQTS）主要特点n 发病年龄多为 2115岁，女性多见n 常有晕厥或猝死家族史n ECG表现为 QT延长，异常的 TU形态n 特征性 TdPn 部分基因型 TdP发作与运动有关n 发作常呈间隙依赖性 （ 多为成人 ）n 可分为先天遗传性和后天获得性 LQTS分类 n 先天遗传性 LQTS常染色体显性遗传 (RWS) ： LQT1 8常染色体隐性遗传 (JLNS)：易发生晕厥和 SCDn 后天获得性 LQTS药物性 抗心律失常药物 抗组织胺有机磷农药 口服降糖药抗生素 抗真菌药抗忧郁药 (三环类 ) 抗精神病药电解质异常 低血钾 、 慢性低血钙遗传性 LQTS分子遗传学 基因型 基因 离子通道 复极延长原因 治疗LQT1 KVLQT1 Iks 外向钾流减少 钾通道开放剂LQT2 HERG Ikr 外向钾流减少 补钾、 -B、 螺内酯 LQT3 SCN5A Na 持续性钠内流 I类药物LQT4 Ankyrin-B IP3R 钙内流增加 钙通道阻滞剂LQT5 KCNE1 Iks 减少钾外流 钾通道开放剂LQT6 KCNE2 Ikr 减少钾外流 补钾， -blockLQT7 KCNJ2 PIP2结合区 减少钾外流 钾通道开放剂LQT8 Cavl.2 CACNAIC 钙内流增加 钙通道阻滞剂获得性 LQTS分子遗传学n 获得性 LQTS是否真的是 “获得性 ”的 ? 目前认为，所谓获得性 LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性 LQTS患者 ，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状 LQTS发生机制早期后除极触发室性心律失常离子通道功能异常基因突变心室复极异常药物作用代谢异常遗传性 LQTS临床情况n 不同或同一基因表现型的临床表现有明显不同n 绝大多数临床表现来源于 LQT1-2n 60% 基因携带者有症状：最常见晕厥、心脏猝死n 85% 心脏事件与体力活动和情绪激动有关，所谓的 “3F”(fight,flight and fright)： LQTS1 2n 有些基因型，心律失常多于睡眠时发生：LQTS3LQTS心电图特征nQT间期延长nQT离散度增加nT波动态变化T波电交替T波切迹TU波切迹n窦性心动过缓或窦性停搏正常 QTLQT 1LQT 2LQT 3LQTS临床诊断标准间隙依赖性尖端扭转性室速LQTS治疗修正生活方式（ I类）受体阻滞剂（ I类）ICD： 有 心脏骤停史，联合 受体阻滞剂（ I类）左侧心脏交感神经节阻断（ LCSD）起搏器基因为基础的药物治疗短 QT综合征（ SQTS）SQTS分类n 特发性 SQTSSQTS1： HERG基因的 N588K突变，突变导致 Ikr电流的增大SQTS2 ： KCNQl基因的 V307L突变，突变导致 Iks电流的增大SQTS3 ： KCNJ2基因的 D172N突变，突变导致 Ikl电流的增大n 继发性 LQTS洋地黄中毒 低温高钾血症 高钙血症急性心肌梗死超急期 变异性心绞痛主要特点n 40岁以下多见，无性别差异n 有较高的猝死家族史、有 /可诱发的 VT/VF和 Af史n 有较高的黑朦、晕厥、心脏骤停或猝死发生率n 心电图 QT、 QT/QTp、 QTc间期均较短n 其他检查均正常n 特殊检查发现心房肌、心室肌 ERP明显缩短n 有相关的基因错义突变或功能缺失SQTS诊断标准n 心电图：同时具备QT 300ms； QTc 320ms； QT/QTp 80；n 临床特点：至少具备 1项猝死家族史有 /可诱发的 VT/VF和 Af史有黑朦、晕厥、心脏骤停或猝死史n 其他常规检查阴性，但有相关基因突变或功能异常，电生理检查心房肌和心室肌 ERP缩短n 排除可引起继发性 QT间期缩短的相关病因和诱因 心电图特点 心电图表现类型至少可分为 3型 ：uA型： ST段与 T波均缩短，同时有 T波高尖，易发房性和室性心律失常uB型： 以 T波高尖和缩短为主， ST段改变不明显，以伴发房性心律失常为主uC型： 以 ST段缩短为主， T波缩短不明显 ,以室性心律失常为主要表现SQTS的治疗 药物治疗： 首选奎尼丁，其次氟卡胺和异搏定 ICD治疗： 是首选的有效治疗方法 射频消融 ： 郭成军等报道了 1例短 QT综合征经导管消融，随访 2年效果满意Brugada 综合征临床特点n 常染色体显性遗传性疾病， 60有家族史n 男性高发，男女比例 10： 1n 基因突变与 SCN5A相关 (钠通道 )n 常以晕厥或猝死发为首发表现，多在夜间睡眠状态n 平素心电图右胸导联 ST抬高，发作时几乎为多形性室速或室颤n 客观检查无结构性心脏病n 2相折返被认为是 Brugada综合征的机制心电图特点n STv1 3 呈下斜型或马鞍型