进展期胃癌规范化手术治疗

进展期胃癌规范化手术治疗篇一：手术治疗进展期胃癌的规范手术治疗进展期胃癌的规范 进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到 R0 切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行 D1 清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为 D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于 D1 清扫术，而没有证据表明 D2 清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999 年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为 D2 手术与 D1 手术的 5 年生存率无明显差异，而 D2 手术的术后并发症较高，但对于 UICC 分期的期和a 期病人，D2 清扫与 D1 清扫存在差异。目前在亚洲国家已将 D2 清扫作为可行 R0 切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为b 期、期、a 及部分b 期胃癌病人的推荐标准术式。对于 N3 和 T4N2 的期病人，D3 清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3 手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的 D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。 D2 淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除 1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在 D2 清扫中强调第 12 组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第 12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。很多学者建议将 12 组淋巴结清扫纳入 D2 标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌 D2 清扫常规。 以前胃上部癌的 D2 手术常倡导脾切除术，现在主张对期、期、a 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术后并发症外，研究发现胃癌病人的脾具有抗肿瘤细胞毒活性。脾门淋巴结转移者，脾切除组术后 5 年生存率高于未切脾组；但预防性脾切除组的 5 年生存率低于保脾组。但在b 和期病人，研究发现内源性 PGE2 增加可抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活 性，因此，在这些病人中，脾切除可能有利。Okajima 等报道胃癌直接侵犯胰腺时，根治性和姑息性手术的胰脾切除术的 1 年和 5 年生存率分别为%和%及%和 0。因此，姑息性手术时胰切除的意义有限。Maruyama 等认为胰腺实质不存在淋巴转移的可能，因此，除非肿瘤直接侵犯胰腺，一般不宜行胰脾切除。胃癌病人全胃切除术的指征已有基本的共识，包括弥漫性胃癌、跨区胃癌、上部胃癌并窦上下淋巴结转移、窦体部癌累及胃底周围淋巴结以及多中心原发癌、浅表广泛早期癌等，但对胃上 1/3 癌是否行全胃切除还有争议，因为毕竟全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大。有学者目前主张将上 1/3 胃癌作为全胃切除术的指征，但对于胃上部局限癌保留远端胃不失为手术选择之一。 我国胃癌诊断时进展期胃癌的比例较高，很多医院对胃癌的手术还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上，因此大力推广 D2 胃癌标准根治术势在必行。有条件的医院可选择适当病例进行 D3 手术。对侵犯脾、脾门和胰的病例须行胰脾切除术；对胃上 1/3 大弯侧肿瘤，由于较高的第 10 组淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可放宽。国内保脾、保胰的第 10、11 组淋巴结清扫术也在开展，只在少数大型有条件机构进行。 小贴士： 胃癌手术用到的专业术语 胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前 R 代表“根治”即 Radical 的缩写，现在的 R 是指手术后的肿瘤残留情况，是 Residual 的缩写。 R0 指无肿瘤残留； R1 指显微残留； R2 指肿瘤的肉眼残留。 淋巴清扫手术的程度则用 D 表示，既 Dissection 的缩写。 D0 表示第一站淋巴结未完全清除； D1 代表清扫了第一站淋巴结； D2 表示清扫了第一、二站淋巴结； D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。 日本胃癌处理规约第 13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为 3 站，即 N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉 N4。与此相应地淋巴结清除术分为 D0、D1、D2、D3，取消 D4 清扫术。但第 13 版中规定的 D2、D3 清除术范围较第 12 版规定的范围有所扩大。篇二：进展期胃癌微创手术治疗现状进展期胃癌微创手术治疗研究现状 【中图分类号】r57 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（XX）03-0026-02 XX 年发布的全球肿瘤统计显示：XX 年全世界胃癌致死的病例总数为万，占所有恶性肿瘤致死病例总数的 10%1。由于早期胃癌缺乏特异症状，进展期胃癌占我国临床诊断病例中的绝大多数。手术仍是胃癌的主要治疗方式。除常规开腹胃切除术（open gastrictomy，og）外，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy- assistedgas trectomy，lag）及达芬奇机器人胃切除术（robot-assistedgastric resection，rgr）等微创手术方式正在逐步应用于进展期胃癌治疗中。进展期胃癌的主要转移途径是淋巴转移，施行合适的手术方式及合理的淋巴结清扫，对提高手术根治性和患者术后生活质量具有重要意义2。本文就进展期胃癌的微创治疗现状做一综述。 1.进展期胃癌的手术范围 XX 年美国国立综合癌症网络（nccn）发布的第 2 版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的手术原则是根据肿瘤特点，在根治性切除前提下，选择适宜的胃切除术加 d2 淋巴结清扫术3。日本 XX 年发布的第 3 版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的标准根治术是指：至少切除 2/3 以上的胃加 d2淋巴结清除术；非标准切除术是指：根据患者肿瘤的特点，在根治性切除的前提下，选择合适的胃切除术和淋巴结清扫术。根据肿瘤切除范围和（或）淋巴结清扫范围的 篇三：进展期胃癌 250 例手术治疗分析【论文关键词】进展期胃癌;根治术 【论文摘要】 目的 探讨进展期胃癌 250 例手术治疗的经验。方法 回顾分析我院 1998 年至 XX 年施行手术治疗的进展期胃癌 250例临床资料。250 例中期 115 例行胃癌标准根治(D2)术,期 135 例行胃癌扩大根治(D3)术,135 例中 58 例行全胃切除 “P”型空肠襻代胃 Roux-en-Y 术(PR),69 例近端胃癌行联合切除术,250 例中均进行静脉化疗和腹腔内温热化疗。结果 术后 190 例(82%)随访 15 年,期期胃癌行 D2,D3术后 1、3、5 年分别为 885%、694%、453%、和821%、554%、339%。结论 进展期胃癌实施胃癌根治术并术中应用化疗,可以提高术后生存率。 胃癌是常见的恶性肿瘤之一，虽然半个世纪以来，其发生率在部分国家呈下降趋势，但在我国胃癌发病率和死亡率仍然很高。有调查结果显示，消化系统恶性肿瘤死亡占全部恶性肿瘤死亡的 63%，而胃癌死亡占消化系统恶性肿瘤死亡的 37%1。胃癌组织侵润达肌层或浆膜层成为进展期胃癌。本院自1998 年 5 月至 XX 年 1 月实施胃癌标准根治(D2)术、胃癌扩大根治(D3)术 250 例,术中应用静脉化疗和腹腔内温热化疗(IHCP),效果满意,现报道如下。1 资料与方法 11 一般资料 250 例患者,男性 163 例,女性 87 例,年龄 2680 岁,平均 475 岁。250 例中期胃癌 115 例;a 期胃癌 87 例,b 胃癌 48 例。病理类型:中分化腺癌 119 例,低分化腺癌62 例,未分化腺癌 39 例,黏液癌 30 例。35 例无淋巴结转移,215 例有淋巴结转移。12 治疗方法 115 例期胃癌行 D2术,87 例a 期行 D3 术,其中 58 例行全胃切除“P”型空肠襻代胃 Roux-en-Y 术(PR)，69 例行 D3+联合胰体、胰尾、脾脏切除术。250 例患者关腹前用 430 蒸馏水灌洗腹腔，30 min 后吸净。再用 5-氟脲嘧啶 750 溶入 430 200 ml 生理盐水，保留腹腔化疗。术中患者均进行常规静脉全身化疗，术后进行常规全身化疗。2 结果 术后 190 例随访 1-5 年，25 例失访。期、期胃癌进行 D2、D3 后1、3、5 生存率分别为 885%、645%、453%、和821%、554%、351%。250 例患者手术后并发症 15 例(60%)，其中左膈下脓肿 2 例，胸腔积液 3 例，腹腔感染10 例。其中 4 例术后 9发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。 12下一页 3 讨论 31 胃癌的诊断 胃癌临床早期几乎没有症状，但有以下症状的患者需提高警惕：中年以上，无胃病史，出现原因不明的上腹不适、隐痛、食欲减退、消瘦等；有长期慢性胃病史，近期加重，经药物治疗症状无明显好转；原因不明的贫血黑便，呕血或咖啡样物；已确诊有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎。有良性病变胃切除史，重新出现胃部症状。32 胃癌手术的必要条件和基本原则 321 胃癌手术方案的合理性及必要条件 对患者全身状态应有正确的估计，有无心、肺、肝、肾、功能障碍及血压异常、低蛋白血症、糖尿病等；对老年患者，能否经得起手术创伤，应做好充分的术前准备工作，故患者自身条件是手术安全性和根治性的基础；病期是设计手术方案的依据；肿瘤自身的生物学行为是进行个体化治疗的关键；医师的手术技能围手术期的良好管理是 D2、D3 术得以实施的保证。 !- 322 胃癌手术的基本原则2 体位适宜，术野开阔，无菌操作，彻底根治；开腹后对癌进展状况进行认真观察，如浆膜面浸润情况、淋巴结转移程度及肝、腹膜、卵巢等有无转移，以决定切除范围;广泛切除胃，防止切端残留癌；彻底清除胃周各站淋巴结；尽早阻断胃周围的血行和淋巴回流；避免对病灶的机械刺激；对不能根治的酌行姑息性手术，以改善症状；重视术中化疗和术后常规全身化疗。 33 根治手术3331 胃癌淋巴结清除术 胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准是:清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移的组站数(DN)原则,但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过应清除淋巴结组站数,易造成转移淋巴结的残留,使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息性手术。因此对我们对不能判断的 N0、N1 病例和不能确定识别是否转移的病例,一般行 D2 术,对 N2 行 D3 术。临床医生应根据淋巴结跳跃性转移的临床病理特点,扩大淋巴结清除范围,提高胃癌根治手术的生存率。323 全胃切除及联合脏器切除 对 AM 区、M 区,