0～5岁儿童急性病因不明发热的诊断处理ppt课件

儿童急性发热的评估及处理1周的发热为急性发热1主要内容2主要内容3发热是儿童常见症状 发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因 1,2 家长对发热相关知识的缺乏及 “发热恐惧症 ”影响其对患儿的护理 2,3 儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成高额非必要性的紧急医疗资源消耗也在持续增加 3 医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色 31. 王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-4572. Feverish illness in children. NICE Clinical Guideline 20073. 闵鹏 .发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状 . 中华现代护理杂志 2011,17(5):604-60545儿童急性发热病因判别具有重要意义 1周的发热为急性发热 急性发热的诊断、评估、处理与儿童死亡率密切相关 5岁以下儿童发热病因判别具有重要意义 在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位 王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-4576诊断过程应寻找发热病因 感染病灶： 细菌感染部位：鼻窦、咽部、扁桃体、中耳、淋巴结，皮肤 病毒感染：主要临床表现 未发现感染病灶：需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统症状及体征Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, et al. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: A metaanalysis. Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11(4):25765.）Itzhak Brook. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection BMJ 2003;327:10947.7诊断过程需思考的临床问题a) 如何评估发热程度 ?b) 哪些症状、体征与疾病的严重性有关 ?c) 常见实验室检测 (WBC,CRP,PCT)与疾病严重性有关吗 ?d) 发热程度以及发热持续时间与疾病严重性关系？8儿童发热临床评估预警分级症状与体征 正常 黄色预警（危险因素） 橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉） 苍白、花纹、苍灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸鼻翼扇动气促： 6 12个月呼吸频率为 50/min， 12个月呼吸频率为 40/min，氧饱和度 95，闻及湿罗音呻吟气促： 呼吸频率为 60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间 3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热 5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块 2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、 CRP、血培养、腰椎穿刺（特别 1岁以内）、 X线胸片（体温 39+ 血WBC 20109L-1）全血检查、血培养、 CRP、尿液检查、腰椎穿刺和 X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h 3h 1h王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 9提示严重疾病的相应症状和体征疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎 IIa皮疹压之不褪色（ OR 5.1）并伴病态面容（ OR 16.7），紫癜样皮损 2mm（OR=7,OR 37.2），毛细血管充盈时间 3s（ OR 29.4），颈项强直（ OR 6.9）脑膜炎 II 颈项强直， 60 min-1， 12个月 ：呼吸频率 50 /min， 12个月：呼吸频率 40 /min，吸气性凹陷（ RR 8.38）、湿罗音（ RR 4.38）、鼻翼扇动（ 3个月婴幼儿发热伴至少 1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎 IIb， III 腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎 IIa， III 肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川畸病发热超过 5d并伴有以下至少 4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径 1.5cm）10实验室检查对诊断具有重要意义 (1)-毛细血管充盈时间 (CRT)与疾病严重程度密切相关临床特点 敏感性（ 95%CI） 特异性（ 95%CI）毛细血管再灌注时间延长 0.60（ 0.29-0.91） 0.85（ 0.72-0.98）皮下水肿 0.58（ 0.40-0.75） 0.76（ 0.59-0.93）呼吸异常 0.43（ 0.31-0.55） 0.79（ 0.72-0.86）眼球凹陷 0.75（ 0.62-0.88） 0.52（ 0.22-0.81）粘膜干燥 0.86（ 0.80-0.92） 0.44（ 0.13-0.74）无流泪 0.63（ 0.42-0.84） 0.68（ 0.43-0.94）心率加快 0.52（ 0.44-0.60） 0.58（ 0.33-0.82）囟门凹陷 0.49（ 0.37-0.60） 0.54（ 0.22-0.87）精神萎靡 0.80（ 0.57-1.04） 0.45（ -0.1-1.02）四肢发冷 0.10-0.11（范围） 0.93-1.00（范围）11实验室检查对诊断具有重要意义 (2)-细胞分类计数对细菌感染的诊断价值细胞分类 临界阈值 敏感度 特异度 RR白细胞 (WBC) 15 -17.1109/L 20%-76% 58%-100% 1.55.56中性粒细胞(ANC) 9.6 -10.6109/L 50% -71% 76% -83% 1.56.4王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45712实验室检查对诊断具有重要意义 (3)-CRP在发热患儿中的临床诊断意义儿童年龄 临界阈值 敏感度 特异度 RR1岁 40mg/L 95% 86% 31.51岁 80% 59% 4.0C反应蛋白 (CRP)在细菌感染中的临床诊断意义 CRP提示严重细菌感染的验后概率为： CRP100 mg/L时为 86%。 比较起病 12小时内查 CRP与 12小时以后查 CRP的敏感度和特异度，结果发现二者无显著性差异 重复检测时间间隔建议为 3天王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 13实验室检查对诊断具有重要意义 (4)-降钙素原 (PCT)在发热患儿中的临床诊断意义 系统综述对 46篇 PCT作为用于早期鉴别新生儿和婴幼儿感染进行了评价，结果显示： 对 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎： PCT在判断败血症、休克、脑膜炎方面优于 CRP和 WBC PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为 2ng/mL 在发热起病 12小时内优于 CRP的预测细菌感染王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45714小于 3个月的发热患儿的临床评估建议 观察和记录体温、心率、呼吸频率 进行血常规、血培养、 CRP 尿常规用于除外泌尿道感染；对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查；腹泻病行粪常规及大便培养 所有发热超过 38 的新生儿需要住院，进行细菌培养 腰穿检查适应于：-新生儿 /1-3个月患儿：一般情况不佳者-1-3个月患儿： WBC15109/L王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45715急性发热儿童诊断建议 体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标 毛细血管充盈时间 3秒，可能提示存在严重疾病 发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当 3个月的婴儿体温 38 、 3-6个月的婴儿体温 39 即作为高危因素之一 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45716主要内容17发热对人体的影响 本质上 发热不是一种疾病 是一种防御机制利 增强免疫功能 抑制病原微生物弊 高热惊厥 增加氧耗 加重心脏负担 增高颅内压18退热处理面临的临床问题a) 什么情况下需要退热处理 ?b) 什么情况下选择物理降温 ?c) 常用的退热药物有哪些 ?常见的副作用 ?d) 是否可以用激素退热 ?e) 退热剂能否有效预防热性惊厥的发生？19什么情况下需要退热处理？ 体温 38.5 和 (或 )出现明显不适时王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45720物理降温的方式3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法 急性发热时推荐选用温热搽身和 (或 )减少衣物等物理降温方法 冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感 ,不推荐用冰水灌肠退热 ,除非临床出现超高热 物理降温退热效果不及退热剂 ,可作为辅助退热方法物理降温与退热剂联合应用时 ,体温下降速度快于单用退热剂高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 21高热时推荐物理降温与退热药联用物理降温退热效果不及退热药，可作为辅助退热方法王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 22儿童常用的退热药及推荐剂量 3个月以上患儿： -布洛芬： 5-10 mg/kg -对乙酰氨基酚： 10-15 mg/kg 每天最多 4次 布洛芬退热作用强，维持时间久，可持续到用药后 4-6小时 对乙酰氨基酚在口服半小时温度下降速度比布洛芬明显王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45723严重持续高热患儿可采用交替用药布洛芬10mg/kg对乙酰氨基酚 15mg/kg对乙酰氨基酚 12.5mg/kg布洛芬5mg/kg4h王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45724对乙酰氨基酚的主要副作用 n 常规剂量短时间服用该药，不良反应很少，但如果大剂量或较长时间应用，则有可能发生肝毒性。n 诱发哮喘n 对乙酰氨基酚过量，用 N-乙酰半胱氨酸解毒王艺 , 万朝敏 . 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版） .中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-45725 We have previously proposed that acetaminophen use might influence asthma pathogenesis through depletion of glutathione, a major antioxidant in the Airways. First, the toxic metabolite NAPQI may increase oxidative stress causing epithelial damage and increased airway inflammation. Second, in vitro, the equivalent of therapeutic doses of acetaminophen can reduce intracellular concentrations of GSH in human alveolar macrophages which, in antigen presenting cells, leads to preferential Th2 cytokine responses.苯醌亚胺 26 Another possibility is that acetaminophen causes airway epithelial damage through its actions as a selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor, since it has been proposed that COX-2 plays an important role in repair of damaged airway epithelium. Recently, a novel mechanism has been proposed. A study in mice showed that the equivalent of therapeutic doses of acetaminophen produced