GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略ppt课件

GRACE危险分层与危险分层与 ACS患者患者的抗血小板治疗策略的抗血小板治疗策略1关于关于 ACS患者心血管风险分层患者心血管风险分层w ACS患者发生不良事件的危险性较高，但不同基患者发生不良事件的危险性较高，但不同基线特征患者的危险性存在明显差异线特征患者的危险性存在明显差异w 对对 ACS患者进行准确的危险分层是制定治疗决策患者进行准确的危险分层是制定治疗决策的重要前提，国内外指南均强力推荐的重要前提，国内外指南均强力推荐w 目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（TIMI评分，评分， PURSUIT评分，等 ），但对于），但对于 ACS患患者的评估效能较差者的评估效能较差ACS危险分层 一项必须做而没有做的工作2PURSUIT评 分系 统 （人工 评 估）PURSUIT(018) Age, separate points for enrolment diagnosisDecade UA (MI)50 18 (11)60 19 (12)70 11 (13)80 12 (14)SexMale 1Female 0Worst CCS-class in previous 6 weeksNo angina or CCS I/II 0CCS III/IV 2Signs of heart failure 2ST-depression on presenting ECG3TIMI评分系统（人工评估）评分系统（人工评估）TIMI(07) Age 65 years 13 risk factors for CAD 1Use of ASA (last 7 days) 1Known CAD (stenosis 50%) 11 episode rest angina in 24 h 1ST-segment deviation 1Elevated cardiac markers 14GRACE评分系统是评分系统是 ACS患者患者危险分层的最佳方法危险分层的最佳方法w 建立在建立在 100余项研究基础之上，预测效能经过充分余项研究基础之上，预测效能经过充分论证论证w 受试者来源于临床注册数据库，最能代表受试者来源于临床注册数据库，最能代表 “真实世真实世界界 ”的患者特征的患者特征w 所依据的指标容易获得（年龄、心衰史、心梗史所依据的指标容易获得（年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、静息心率、收缩压、 ST段改变、血肌酐、心肌段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等）酶、是否接受再灌注治疗等）5GRACE注册研究注册研究主要结果回顾主要结果回顾6GRACE注册研究的特点注册研究的特点急性冠状动脉事件全球注册研究（急性冠状动脉事件全球注册研究（ GRACE）（ Global Registry of Acute Coronary Events） w 由多国不同级别的医疗机构参与的注册研究由多国不同级别的医疗机构参与的注册研究w 涵盖各种类型的急性冠脉综合征患者涵盖各种类型的急性冠脉综合征患者w 统一的病例入选标准统一的病例入选标准w 包括院内信息以及包括院内信息以及 6个月随访信息个月随访信息w 严格的质量控制体系严格的质量控制体系w 研究结论更能体现真实世界的实际情况研究结论更能体现真实世界的实际情况7GRACE研究目的研究目的w探寻改善探寻改善 ACS患者预后的最佳途径患者预后的最佳途径w探讨探讨 ACS患者院内与出院后的最佳诊断、患者院内与出院后的最佳诊断、治疗与危险评估策略治疗与危险评估策略w为未来的研究提供新思路为未来的研究提供新思路8GRACE研究设计研究设计w 共共 14个国家约个国家约 100家医疗机构参加家医疗机构参加 欧洲欧洲 , 北美北美 23(Abstr Suppl):502. 15住院患者转归情况住院患者转归情况STEMI NSTEMI UA死亡死亡 8% 5% 3%出院出院 77% 78% 87%转院转院 10% 12% 9%其他其他 6% 6% 2%16随访随访 6个月时不良事件发生率个月时不良事件发生率 *STEMI NSTEMI UA死亡 5% (480/9414) 7% (496/7977) 6% (349/9357)卒中 1% (110/9173) 1% (103/7749) 1% (79/9176)再住院 18% (1619/9147) 21% (1501/7721) 21% (1761/9150)*除外住院期间所发生的不良事件Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93. 17出院至随访出院至随访 6个月时介入与手术个月时介入与手术治疗情况治疗情况Scheduled and unscheduled proceduresGoldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93. 18从入院到出院后从入院到出院后 6个月时累积不个月时累积不良事件发生率良事件发生率19不同亚组患者出院不同亚组患者出院 6个月后存活率个月后存活率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93. 20“低危低危 ”ACS患者的转归患者的转归w 有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压 被认为被认为 “低危低危 ”w 6 个月转归个月转归 :23% 再次住院再次住院12% 血运重建血运重建3% 死亡死亡w “低危低危 ”患者危险性并不低！患者危险性并不低！Devlin et al.Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525. 21错过最佳再灌注时机的患者比例错过最佳再灌注时机的患者比例ST段抬高或 LBBB, 发病 12小时 , 无禁忌症ANC (%) US (%) AB (%) EUR (%)n 269 327 339 739PCI 1.1 17.7 13.9 16.2溶栓 66.9 30.6 53.1 49.4PCI+溶栓 2.2 18.7 5.0 4.9无再灌注 29.7 33.0 28.0 29.5AB=阿根廷 /巴西 ; ANC=澳大利亚 /新西兰 /加拿大 , EUR=欧洲 ; US=美国Eagle KA et al. Lancet 2002;359:373-7.22抗栓与抗血小板治疗情况抗栓与抗血小板治疗情况Budaj A et al. Am Heart J 2003;146:999-1006. 23接受有效治疗的情况接受有效治疗的情况 14% PCI56% 溶栓n=5,373 n=4,480 n=3,254 n=1,963 n=4112Granger CB et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):503A. 24出院时接受治疗情况出院时接受治疗情况*P0.01 AT/AC, antithrombin or anticoagulant Fox KAA et al. Eur Heart J 2002;23:1177-89. 25院内死亡率院内死亡率 (1.6 - 5.7)(0.6 - 7.4)(3.3 - 10.1)*OR 37(2 Suppl A):358A . n=1111ULN=正常上限， Troponin=肌钙蛋白26入选研究前入选研究前 ACS患者患者长期应用阿司匹林情况长期应用阿司匹林情况27先前阿司匹林对有冠心病史的先前阿司匹林对有冠心病史的 ACS患者院内死亡率的影响患者院内死亡率的影响w 阿司匹林的影阿司匹林的影响响 : STEMI 0.52 (0.44,0.61)* 死亡死亡 0.69 (0.5,0.95)*用年龄、性别、既往病史、入院前治疗、院内治疗校正*用上述因素加心肌梗死类型校正 28w 阿司匹林的影阿司匹林的影响响 : STEMI 0.35 (0.30,0.40)* Death