慢性心力衰竭的诊断和治疗教学课件幻灯

慢性心力衰竭的诊断和治疗 心力衰竭 的定义心力衰竭（简称心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和 (或 )充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 心衰的特点 是一种复杂的临床症状群 为各种心脏病的严重阶段 发病率高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为 21世纪最重要的心血管病症。 流行病学 国外统计，人群中心衰的患病率约为 1.5% 2.0%， 65岁以上可达 6% 10%，且在过去的 40年中，心衰导致的死亡增加了 6倍。 我国对 35 74岁城乡居民共 15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为 0.9%，按计算约有 400万心衰患者，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，女性高于男性（ P20mg/L患者 4%发生心衰，其中 36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高 3倍。 UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用 ACEI、 受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用 ACEI（ a类， A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ ARB）也可应用（ a类， C级）。 阶段 B 属 “前临床心衰阶段 ”（ Pre-Clinical Heart Failure）。 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有 MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA心功能 级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展 ，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。 治疗措施： 包括所有阶段 A 的措施。 ACEI、 受体阻滞剂可应用于左室射血分数（ LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（ MI）史 ( 类， A级 )。 MI后伴 LVEF低，不能耐受 ACEI时，可应用ARB( 类， B级 )。 冠心病（ CHD）合适病例应作冠脉血运重建术( 类， A级 )。 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术 ( 类， B级 )。 埋藏式心脏除颤复律器（ ICD ）可应用于 MI后、 LVEF30%、 NYHA 级心功能、预计存活时间大于一年者 。 其他治疗：心脏再同步化治疗（ CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（ 类， C级）。不用心肌营养药（ 类， C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（ CCB）有害（ 类， C级）。 阶段 C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA 、 级和部分 级心功能患者。 阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（ 类， A级）、 ACEI（ 类， A级）、 受体阻滞剂（ 类， A级）。为改善症状可加用地高辛 （ a类， A级）。醛固酮受体拮抗剂（ 类， B级）、 ARB（ 类或 a类， A级）、硝酸酯类（ b类， C级）等可应用于某些选择性患者。 CRT（ 类， A级）、 ICD（ 类， A级）可选择合适病例应用 。阶段 D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅 3.4个月。 阶段 D 的治疗包括所有阶段 A、 B、 C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重 ,水肿又变成难治性 ,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。 收缩性心衰的临床表现 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 心衰患者的临床评估 临床状况评估 心衰治疗评估 临床状况评估 心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价 心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图（ 2DE）及多普勒超声 核素心室造影及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 冠状动脉造影 心肌活检 病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索，如 CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 二维超声心动图及多普勒超声 诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量 LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（ LVEDV， LVESV）。 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 估测肺动脉压。 为评价治疗效果提供客观指标。 核素心室造影及核素心肌灌注显像 核素心室造影可准确测定左室容量、 LVEF及室壁运动。 核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和 MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 X线胸片 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息 心电图 提供既往 MI