心包疾病术前术中术后及随访ppt课件

心包 是包绕心脏外面的一层薄膜，心包腔有 50 ml浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为 浆膜心包和纤维心包 。 可以是孤立性疾病， 也可以是全身性疾病的一部分。 据心包病损原因是否原发于心包 ；分为原发性、继发性心包疾病； 据起病过程 分为急性、慢性心包疾病； 按临床表现 分为急性心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎、心包肿瘤。 病因 1急性非特异性 ； 2感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、 立克次体 ； 3自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮症、 混合性结缔组织疾病等 ； 4药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥 英钠、异烟肼、阿霉素等； 5心包损伤后综合征、心肌梗死后综合征、 心包切开后综合征； 6肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤 ； 7尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的； 8放射； 9邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主动脉瘤； 10. 粘液性水肿。 急性心包炎可分为 纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎 两种病理类型。 在急性期， 心包的壁层和脏层上有纤维蛋白、 白细胞及少许内皮细胞渗出，此时尚无明显液体积聚，称为纤维蛋白性心包炎； 随后 如液体增加，则转变为渗出性心包炎，液体量由 100ml至 2-3L不等。 临床表现 - 纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛疼痛 锐痛 与呼吸、咳嗽体位变换有关 可放射到颈部、左肩 注意与心肌梗死鉴别 体征 心包摩擦音 胸骨左缘第 3、 4肋间最为明显 坐位、身体前倾时更明显 大量心包积液时可消失 临床表现 - 渗出性心包炎 症状 呼吸困难 端坐呼吸 心前区及上腹不适 乏力、烦躁 体征 视、触诊：心尖动活动减弱 叩诊：浊音界向两侧增大 听诊： 心音低而遥远 EWART征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音 心包叩击音 静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水 主要表现为包围心肌的低回声暗区； 少见情况下心包积液因脓性渗出物中较高的蛋白含量呈现较高回声。 一、化验检查 根据病情需要选择相应的检查。 与原发病相关 白细胞计数增加 血沉加快 二、 X线检查 对渗出性心包炎有一定价值。若心包积液少于 250 ml，则 X线难以检出其存在。 心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消失 肺部可无明显充血三、 心电图 急性心包炎的心电图异常主要表现为： 1. ST段弓背向下型抬高（除外 avR导联）， avR导联 ST段 压低、 T波倒置。 2. 至数日后， ST段恢复到基线，出现 T波低平及倒置。 3. 心包积液时有 QRS波低电压，大量积液时可见 QRS波电交替。 4. 数周至数月后 T波逐渐恢复正常。5. 无病理性 Q波，无 QT间期延长，常有窦性心动过速。 四、 超声心动图 诊断心包积液较 X线检查敏感，并且简单易行，迅速可靠，并可指导心包穿刺。 五、 心包穿刺 明确心包积液的性质，解除心脏压塞的症状，必要时在心包穿刺的同时，局部应用化疗药物。 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查 治疗：注入抗菌药物 /化疗药物 抢救：解除心脏压塞 指征：心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎 六、 心包活检 有助于明确病因。 主要病因类型主要病因类型 急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 浆液纤维蛋白性心包炎浆液纤维蛋白性心包炎 与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关 青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染 临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音 严重心脏压塞发生较少严重心脏压塞发生较少 白细胞增加、白细胞增加、 ESR增快增快 可出现急性心肌心包炎可出现急性心肌心包炎 可自愈可自愈 无特异性治疗方法、对症治疗无特异性治疗方法、对症治疗 主要病因类型主要病因类型 结核性心包炎结核性心包炎 纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来 结核病的全身表现结核病的全身表现 +心包炎、心脏受压症状心包炎、心脏受压症状 长期发热、乏力、体重减轻长期发热、乏力、体重减轻 心前区疼痛及心包摩擦音少见心前区疼痛及心包摩擦音少见 中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液 早期诊断并积极抗结核治疗早期诊断并积极抗结核治疗 糖皮质激素能改善病情糖皮质激素能改善病情 主要病因类型主要病因类型 肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见转移性肿瘤较多见 原发性间皮瘤较少见原发性间皮瘤较少见 常无明显胸痛常无明显胸痛 可闻心包摩擦音可闻心包摩擦音 多为血性积液，增长较快多为血性积液，增长较快 心包积液心包积液 细胞学检查细胞学检查 治疗原发病，必要时心包穿刺治疗原发病，必要时心包穿刺 主要病因类型主要病因类型 化脓性心包炎化脓性心包炎 胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血症播散症播散 纤维蛋白性纤维蛋白性 - 脓性脓性 葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见 发热、白细胞增多、毒血症发热、白细胞增多、毒血症 心脏压塞的表现心脏压塞的表现 心包穿刺心包穿刺 有效抗生素治疗有效抗生素治疗 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据临床表现、根据临床表现、 X线、心电图及超声心动图检查线、心电图及超声心动图检查 主要病因类型主要病因类型 心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征 某些心脏损伤后所出现的综合征某些心脏损伤后所出现的综合征 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 纤维蛋白性或渗出性心包炎纤维蛋白性或渗出性心包炎 常为浆液血性积液常为浆液血性积液 可发生心脏压塞可发生心脏压塞 多在受损多在受损 2周后出现周后出现 自限性自限性 糖皮质激素可有效消除症状糖皮质激素可有效消除症状 临床表现临床表现 - 心脏压塞心脏压塞 症状症状 急性心脏压塞急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克急性循环衰竭、休克 慢性心脏压塞慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉体循环静脉淤血、奇脉 体征体征 颈静脉怒张颈静脉怒张 动脉压下降动脉压下降 奇脉奇脉 - 吸气性显著减弱或消失，呼气时复原吸气性显著减弱或消失，呼气时复原 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包发生了纤维化、增厚、粘连并且限制了心脏的舒张期充盈。常起始于急性心包炎，心包出现纤维素沉积，伴心包积液，以后逐步演变至机化和积液吸收的亚急性期，继之为心包纤维瘢痕形成和增厚造成心包腔消失的慢性期。在缩窄性心包炎的慢性期，钙质沉积可促进心包增厚和僵硬。在严重缩窄性心包炎的病例中，由于心肌萎缩、纤维化或纤维化的心包使心外膜冠脉闭塞可引 起心肌缺血或心肌收缩功能受抑制。 病因病因 结核性 化脓性或创伤后心包炎 心包肿瘤 急性非特异性心包炎 放射性心包炎 不明原因的心包炎 临床表现临床表现 症状症状 劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适 临床表现临床表现 体征体征 （ 1）颈静脉怒张 Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显） （ 2）心脏体征 心尖搏动消失、心音减弱、第二心音分裂和心包叩击音（心 室舒张受限，流入心室的血液突然中止，引起振动所致 ） （ 3）肝大、腹水 （ 4）奇脉 （吸气时脉搏显著减弱或消失，由于心包腔内压力升高，使心室 舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。 ） （ 5）胸腔积液 静脉压是指在右心房水平上测得的静脉血压，正常值因测量部位而异。肘静脉压正常值为 0.301.42kPa (30145mmH 20)， 平均0.97kPa (99mmH20)。 正确的操作步骤 1. X线检查 心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辩 认，上腔静脉扩张，近半数的患者有广泛心包钙化。 60%患者可以出现胸腔积液。 2. 心电图 QRS波低电压， T波低平或倒置，有时可有心房颤动。 3. 超声心动图 可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾运动等，但这些均非特异而恒定的征象。 4. CT和 MRI CT和 MRI在缩窄性心包炎的诊断中是颇有价值 的诊断技术。两者均能测量心包的厚度，发现伴随的心肌萎缩和纤维化。 诊断 根据临床表现及实验室检查 需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别 与限制性心肌病鉴别较困难（ 必要时需通过心内膜心肌活检来诊断 ） 治疗 早期行心包切除术 已知或疑有结核性心包炎者， 术前 应联合抗结核治疗 1周 4周，如诊断肯定，在心包切除术后继续服药 6个月 12个月。术前重视强心（合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 ）、利尿、抗炎 (抗结核 )、纠正水电解质平衡和低蛋白血症，同时注意控制入水量。加强营养、支持疗法，以增强心力储备。对吸烟患者，术前病人至少戒烟 1周以上。 心包切除术 ，是有效的治疗方法。 严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏 扩大等提示广泛心肌损害或预后差者， 不宜 常规作心包切除术 。 放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助。 手术原则 是将增厚的心包尽可能彻底切除，在术中根据中心静脉压监测，中心静脉压降至 14 cm H20以下脉压增至 35 mmHg以上可表示缩窄心包基本松解。 注意加强对患者心、肺、肝、肾功能的监测， 加强强心、利尿、对症、支持治疗。 由于低心排是该病术后主要并发症及死亡原因，术后早