硝酸酯类药物的临床应用

硝酸酯类药物与临床合理应用硝酸酯类药物简史硝酸甘油（ GTN）LONG HISTORY AND FOREVER YOUNG1730年 Fricedrich Horffmann首次描述心绞痛1768年 William Heberden 命名心绞痛1844年 J.Balard 合成亚硝酸异戊酯1847年 A.Sobreto 合成硝酸甘油1859年 F.Guthnie 硝酸异戊酯心肺复苏1867年 Lander Bruton(Edingburgh)-Lancent July 27,18671876年 Afred Nobel 炸药专利1879年 William Murrell 硝酸甘油治疗心绞痛-Lancent July 128,18691955年 硝酸甘油油膏剂 预防心绞痛发作1981年 硝酸甘油皮肤给药系统-一般贴片：药物释放依赖皮肤的吸收能力-贴保宁：贴片本身控制药物的释放缓释系统？硝酸酯类药物简史二硝酸异山梨酯（ ISDN）LONG HISTORY AND FOREVER YOUNG1947年瑞典 Kabi Vitrum ISDN膏剂与片剂1955年美国 Ivs Camron Isordil1963年德国 Schwarz pharma Isorket5mg片剂1968年德国 Schwarz pharma Isorket20mg片剂1978年德国 Schwarz pharma Isorket40mg片剂1974年 ISDN的长效作用机制阐明硝酸酯类药物简史单硝酸异山梨酯（ ISMN）LONG HISTORY AND FOREVER YOUNG1978年 Shwarz pharma elantan片剂1978年 Bohringer Mannheim ISMO 1984年 Shwarz pharma elantan long50 片剂硝酸酯临床实践应用进展 1875- 解除心绞痛 1950- 预防心绞痛发作 1970- 心力衰竭，急性心肌梗塞 1980- 抑制血小板聚集改善血液粘度心肌缺血代谢受损的正常化 1985- 分子水平作用机制硝酸酯类药物的作用机制硝酸酯类药物的血管作用 小剂量： 容量血管（静脉）扩张， LVEDP 中剂量： 传输动脉扩张（心外膜下冠状 A） 大剂量： 阻力小动脉扩张 BP 静脉(容量血管 )动脉(传输血管 )小动脉(阻力血管 )基线硝酸酯剂量硝酸酯剂量 效应关系Porseuilles FormulaQ= r48L (P1-P2)半径 12 11.1流量 114 11.46阻力 11/16 10.73硝酸酯类药物的临床应用指征n心肌缺血： 稳定性和不稳定性心绞痛、冠脉痉挛、无痛性心肌缺血、 AMI n充血性心力衰竭： 扩张动、静脉血管，降低前、后负荷 n控制血压： 高血压急症、手术期高血压、老年收缩期高血压硝酸酯类药物治疗心肌缺血心脏的血供和氧供心肌的血流量心肌的血流量 心肌的氧耗量心肌的氧耗量静息心输静息心输出量的出量的 5%供应心肌供应心肌静息时心肌静息时心肌耗氧量占总耗氧量占总耗氧量的耗氧量的12%冠状动脉储备运动时运动时心肌血流量心肌血流量增加增加 5倍倍以满足以满足心肌氧耗的需要心肌氧耗的需要心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2 O2 O2 O2O2O2O2O2 O2O2 O2O2O2O2O2O2O2O2O2 O2 O2O2 O2O2O2 O2O2 O2O2O2O2 supplyO2 demand心肌缺血治疗中的作用机制降低氧耗量 增加供氧硝酸酯类 PCI/冠脉搭桥受体阻滞剂 溶栓治疗钙拮抗剂 冠状动脉扩张剂(硝酸酯类、钙拮抗剂 )主动脉内球囊反博心肌缺血治疗中的作用机制降 低 氧 耗 量降低前负荷 降低后负荷 血管阻力冠脉痉挛心脏输出阻力PCP / PAP心室舒张末压心室壁张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉 容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳 O2平衡O2 消耗 O2 供PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure增加供氧硝酸酯类药物 首先 降低心肌耗氧量， 然后 才是扩张冠状动脉心肌耗氧量降低 所带来的益处决不在 冠状动脉扩张 之下硝酸酯类药物的作用特点 硝酸酯释放 NO； 通过降低氧耗、增加供氧起作用； 作用不依赖内皮的完整性； 对病变血管的作用更强。循证医学证据ISIS-4、 GISSI-3（随机开放）终点：死亡率结果：阴性非双盲研究，影响了结果的对比缺血症状患者不可能作长期安慰剂对照长期预后的临床试验中硝酸酯耐药问题硝酸酯类药物治疗心肌缺血1. 缓解症状，提高运动耐量；2. 改善心肌缺血（心电图、核素等指标）；3. 减少急性冠脉综合征的发生；4. AMI荟萃分析：轻度降低死亡率。缓解症状抗心绞痛、抗缺血急诊室发作缺血性胸痛时应含服 NTG 0.4mg，隔 5一次，最多 3次。然后决定是否用静脉 NTG静脉 NTG的指征：缓解胸痛、控制高血压、改善肺淤血硝酸