肿瘤与血栓ppt课件

肿瘤相关 性 静脉血栓栓塞 症诊断 与治疗定 义 静脉血栓栓塞症 (VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓 (DVT)和 /或肺栓塞 (PE) 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式病理生理Rudolph Virchow1858年提出 VTE形成三联病理生理理论流行病学肿瘤相关 VTE： 1865年，法国医师 Armand 首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞Armand Trousseau MD流行病学所有 VTE中 :20%发生于肿瘤患者VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性 VTE患者 2年内发现肿瘤流行病学所有肿瘤患者 :15% 发生有症状的 VTE20% 反复发生 VTE25% 发生双侧 DVT50% 尸检发现 VTE流行病学肿瘤类型与 VTELevitan N, et al. Medicine 1999;78:285流行病学癌症合并 VTE死亡率大幅升高入院后 183天内的死亡机率0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯 DVT/PE非恶性肿瘤Number of DaysProbability of DeathLevitan N, et al. Medicine 1999;78:285发病机制高凝状态 血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮C因子损伤内皮Virchows理 论肿瘤和凝血系统的相互反馈1. Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-19112. Paolo P.Lancet 2005;6:401-4103. AY.Circulation.2003.凝血系统生长侵蚀转移新生血管促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子临床表现浅表血栓性静脉炎 (SVT) 深静脉血栓形成 (DVT)局部触痛、红斑坚硬条索超声检查 DVT阴性疼痛沉重感同侧肢体远端水肿影像学诊断DVT/SVT PE静脉超声CTMRI静脉造影胸片CT血管造影通气 -灌注扫描肺血管造影ASCO 指南 : 术后 VTE 的预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续 30分钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后 7 10天 , 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至 4周抗凝禁忌NCCN-2010ASCO-2007抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书肿瘤相关 VTE治疗NCCN-2010ASCO-2007非药物性间 断式气囊静脉 压 迫 (IPC) 弹 力袜Inferior腔静脉 过滤器药物普通肝素 (UH) 低分子量肝素 (LMWH)口服抗凝 剂介入治 疗肿瘤相关 VTE治疗VTE治疗推荐 1确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（ IV），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少 5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至INR在 23之间VTE治疗推荐 2DVT肿瘤患者应接受 3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并 PE的患者应接受 6-12个月以上的治疗VTE治疗推荐 3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性 VTE的 预防治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗n普通肝素需监测 APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松n低分子肝素无需常规监测生物利用度接近 90严重出血并发症较少，较安全n维生素 K 拮抗剂需常规监测 INR值易受许多药物及富含维生素 K食物的影响VTE治疗推荐 4MALT的研究设计Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5302 名无治疗实体恶性肿瘤患者*第 1 和 2 周 : 每天 2次- 0.4 mL 如 70 kg第 3 到 6周 : 相同剂量 每天 1次那屈肝素(n=148)*安慰剂(n=154)死亡率循证依据无 VTE肿瘤患者生存期的延长： MALT研究中的肿瘤类型癌症 类 型 那屈肝素 (n=148) 安慰 剂 (n=154)结 直 肠 12% 23%乳腺 21% 12%肺 12% 10%胃或食管 10% 7%肝，胆囊或肝 门 部胆管 7% 6%前列腺 7% 6%胰腺 5% 6%其他 26% 30%Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5对于平均寿命 6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好生存中位数 平均寿命 6 个月的患者那屈肝素 15.4 月 HR: 0.64 0.45-0.90 安慰 剂 9.4 月Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5生存p=.010随机化后时间（月）低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件安慰 剂 (n=154) 那屈肝素 (n=148) p 值主要出血 1% 3% 0.12任何出血 1% 7% 0.005Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5月3020100 累积病情进展时间1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001月50403020100累积生存率1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.0011. 顺铂 + 吉西他滨 + 那屈肝素 0.3 mL od (n=34) 2. 顺铂 + 吉西他滨 (n=33) Icli F et al. Proc Am Soc Clinical Oncol 2003;22:286 生存率 病情进展时间低分子肝素延长无 VTE晚期胰腺癌患者生存期化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究n研究对象 发生远处转移或局部进展的肿瘤患者肺癌乳腺癌胃肠道肿瘤 (胃、结肠、直肠、胰腺 )卵巢癌头 &颈部肿瘤nECOG 功能状态 = 2 (能下床活动患者 )n研究排除进行辅助化疗或新辅助化疗的患者2009年 the Lancet 1166 例接受化疗的肿瘤患者安慰剂 随机化 *1:2 那屈肝素3800 IU (0,4ml) OD从化疗起始日 (第 1轮化疗或新疗程 )计划贯穿整个化疗过程或最高持续 4个月 4个月时进行疗效分析 & 随访 1年* 那屈肝素组每随机入选 2名患者，安慰剂组入选 1名患者安慰剂对照、双盲、多中心、基于临床结果的研究化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究设计化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究 :那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险 2个组中各发生 11起静脉血栓栓塞事件血栓