第20章肌肉疾病

第十七章 神经 肌肉疾病Muscular Diseases神经病学 (第 6 版 )第一节 概述 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念 骨骼肌是机体运动 &能量代谢的主要器官 人体有 600多块肌肉 , 重量约占成人体重的 40% 肌纤维长数 mm数 cm, 直径 10100mm, 内含肌浆 , 肌浆内有肌原纤维 纵管 &细胞器 (线粒体等 ) 骨骼肌由纵向排列的肌纤维 (肌细胞 )组成 肌纤维为多核细胞 , 外为浆膜 (肌膜 ) 肌膜下纵向排列数千个细胞核 肌原纤维在肌纤维内平行排列 , 由粗肌丝 细肌丝组成 , 肌原纤维在纵轴上出现明区 (I带 )和暗区 (A带 ), 两条 Z线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白 (myosin), 细肌丝含肌动蛋白(actin), 均为收缩蛋白 , 前者固定于肌节的暗带 (A带 ), 后者一端固定于 Z线 , 另一端伸向暗带 , Z线两侧仅含细肌丝 , 称为明带 (I带 ), 静息状态下 , 细肌丝两端相距较远 , 收 缩状态时 Z线两侧细肌丝向暗带滑动 , 使肌节缩短概念 肌纤维直径在新生儿为 7.5mm, 青少年 &成年人 3080mm 肌纤维 分为缓慢收缩 耐受疲劳的白 I型肌纤维 &快速收缩的红 II型 肌纤维 , II型肌纤维又分为 IIa肌纤维 (耐疲劳 )&IIb肌纤维 (易疲劳 )电镜 : 肌纤维由肌膜 肌浆网系统 肌原纤维 细胞骨架 &细胞器 (核和线粒体等 ) 组成概念ATP酶染色 pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色 调节蛋白包括l 原肌球蛋白 (tropomyosin)l 肌钙蛋白 (troponin)l 伴肌动蛋白 (nebulin) 在 Ca+作用下 , 收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩 &舒张 , 所需能量来自 ATP, 由线粒体氧化代谢提供概念第二节 周期性瘫痪Periodic Paralysis 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力 , 发作时可伴血钾水平异常 , 发作间期肌力正常概念分为三型 低钾型 (最多见 ) 高钾型 正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因 &发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪 可为家族性 , 我国多为散发病例 离子通道病 (ion channel disease)离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经 &肌肉系统 , 也可累及心脏 &肾脏病因 &发病机制周期性瘫痪是 Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病 低血钾型周期性瘫痪 (HoPP): 是 1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与 11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位点突变有关 高血钾型 &正常血钾型周期性瘫痪-骨骼肌钠通道病病因 &发病机制 致病基因均位于 17q23.1-25.3的 SCN4A(编码骨骼肌钠通道的 a-亚单位 ) 主要病变 -肌浆网空泡化 , 肌原纤维被圆形&卵圆形空泡分隔 , 空泡内含透明液体 &少数糖原颗粒病理电镜 : 空泡由肌浆网终末池 &横管扩张形成 ,病变晚期肌纤维变性1.2040岁多发 , 男性较多 , 随年龄 发作次数 临床表现 常在夜晚 &晨醒时发病 肌无力由双下肢 延及双上肢 , 四肢对称性软瘫 , 近端较重 , 肌张力减低 , 腱反射减弱 &消失 , 尿便正常 , 发作持续 624h &12d, 个别可长达 1w 最早瘫痪的肌肉先恢复 , 恢复时可伴多尿 大汗 麻痹肌酸痛 &僵硬 , 发作间期正常 部分病例心率缓慢 室性早搏等 发作频率不等 , 数周 数年 1次或每天发作2. 诱因临床表现 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 饱餐 酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经前驱症状 肢体酸痛 麻木感 烦渴多汗 少尿面色潮红 嗜睡 恶心 恐惧等 此时活动有时可抑制发作 v 我国多见 , 男性居多v 发作与甲亢严重程度无关v 临床表现与低血钾型类同v 发作多在觉醒时 运动 &饱食后 , 持续数日v 心律失常较多v T3T4TSH检测临床表现3. 甲亢性周期性瘫痪 血清钾降至 3.5mmol/L以下可低至 12mmol/L, 尿钾减少 , 血钠可升高 ECG典型低钾性改变(U波 , P-R间期 Q-T间期延长 , S-T段下降 ) EMG电位幅度降低 &消失严重者电刺激无反应 临床表现4. 散发性病例发作期1. HoPP诊断 发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾 &醋氮酰胺治疗有效 注意家族史 诊断 &鉴别诊断(1) HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 , 噻嗪类利尿剂 &皮质类固醇引起反复低血钾 , Guillain-Barr综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫 眼睑下垂 发音 &吞咽困难 , 我国四川常见 , 须注意鉴别诊断 &鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 高血钾型周期性瘫痪 (hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先报告 , 罕见 , 北欧国家多见 , 我国报告不足 10例 , 常染色体显性遗传 10岁前发病 , 男女相等 , 运动后发作 , 饥饿 寒冷 &摄钾可诱发 , 肌无力始于下肢 躯干 上肢或颈肌 &眼外肌 发作短暂 , 10dl 患者常极度嗜盐 , 限盐或补钾可诱发 , 血清钾正常l 发作时 i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应 诊断 &鉴别诊断2. 鉴别诊断 1. 发作的治疗 n 重症 : 10%氯化钾 1015ml加入 500ml输液中 i.v滴注 , 口服补钾 防治n HoPP急性发作 : 10%氯化钾 /10%枸橼酸钾 2050ml, 24h总量 10g,分次 p.o, 无效时加量 , 直至好转 平时少食多餐 , 限制钠盐摄