腰硬联合麻醉专家共识

腰硬联合麻醉专家共识冯清华一、麻醉方式选择：能够硬外解决好的手术，不要选腰麻 二、定位清楚脊柱和脊髓的关系首选 L3/4，次选 L2/3 Injection technique三、穿刺时遇到明显异感或疼痛应停止穿刺，应另选穿刺点或改麻醉方式不断总结经验注重细节反复回抽四、遇到穿刺困难时不要蛮穿，要及时报告五、椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，避免反复穿刺，损伤局麻药渗透屏障，增强其神经毒性的易感性六、硬外穿刺时不能用大量空汽作负压试验七、药物的选择布比卡因？罗哌卡因？常用局麻药的临床药理特性局麻 药 普 鲁 卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌 卡因理化性质pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 8.1分配系数 0.02 4.1 2.8 27.5蛋白 结 合率(%) 5.8 75 64 82 94作用 强 度 低 高 中等 高 高毒性 低 中等 中等 高 中等作用 时间 (分 钟 ) 4560 120180 60120 300420 240480一次最大用量(mg) 1000 75 400500 150 200(不包括蛛网膜下隙阻滞和表面麻醉 )(14mg/kg)11.2 mg/kg (7 mg/kg) (罗哌卡因 利多卡因中枢神经毒性布比卡因 利多卡因 罗哌卡因周围神经毒性利多卡因 布比卡因 罗哌卡因建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度 0.5%并且只能用脑脊液或 0.9%NS稀释湘雅医院 （ 1906）罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的行为学及脊髓组织钙含量变化 孙志华，郭曲练 中南大学学报（医学版） 2005年第 1期 目的 :观察大鼠鞘内 (蛛网膜下腔 )间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学及脊髓组织钙含量变 化。方法 :雄性 SD大鼠 24只 ,随机分为 4组 (每组 6只 )。 N组 (对照组 )经 microspinal导管注入 0.9%氯化钠 40l,每间隔 1.5h一次 ,共 3次。 R1,R2,R33组 :注药方式同 N组 ,注入药物分别为0.5%,0.75%,1%罗哌卡因 40l。注药开始同期观察大鼠行为学变化 ,6h后取腰段脊髓测 定钙离子含量变化。 结论 :0.5%,0.75%和 1%罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间无差异 ,恢复时间与 剂量有关。 1%罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。 动物试验我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续蛛网膜下腔阻滞试验中发现0.5%罗哌卡因用于 CSA短时间内（ 6小时）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含量无明显影响1%罗哌卡因用于 CSA可以造成脊髓损害，提示不宜应用八、用药原则椎管麻醉局麻药的浓度选择，在满足手术要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以增加容积以降低浓度腰麻用药建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度 0.5%并且只能用脑脊液或 0.9%NS稀释硬外用药硬外用局麻药浓度利多卡因 2%、布比卡因 0.5%、罗哌卡因 0.75 九、不主张用重比重或低比重把麻醉药局限化行单则麻醉十、注射速度控制在此之前 1530秒不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞平面控制在较窄的范围内，人为造成蛛网膜下腔内局麻药分布异常，使其易于积存在小范围内，增加神经损害的机遇十一、椎管内麻醉药中不主张加入肾上腺素等血管收缩药 血管源性神经损害脊髓前 A主要供应脊髓前 2/3, 较易发生缺血脊髓后 A主要供应脊髓的后 1/3,有较丰富的侧枝循环，不易发生缺血局麻药注入椎管内可导致上述血管发生持续性收缩，从而引起脊髓和神经根损伤十二、椎管内麻醉除可使用局麻药，阿片类止痛药外，不能胡乱加入其他药物 十三术后镇痛局麻药浓度：布比卡因 0.15%、罗哌卡因 0.20 预防严格掌握适应症，有中枢神经疾病，全身