第十五章腹外疝外科

第十五章 腹外疝病人的护理河南大学护理学院陈传波学习目标n 掌 握 n 1疝和腹外疝的定义、概念。 n 2腹外疝病人的护理评估、护理诊断及护理措施。n 3腹外疝病人的健康教育。n 熟 悉 n 1腹外疝的病因、病理生理及临床类型。n 2腹股沟斜疝、直疝的定义、发病原因、临床表现及处理原则。n 了 解 1其他腹外疝。 第一节 概 述定义 疝 (hernia) 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 腹外疝 （ abdominal external hernia） 是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。n 病因 n 1、腹壁强度降低n 2、腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。n 病理生理 n 典型的腹外疝由n 疝环、疝囊、疝内n 容物和疝外被盖组n 成。n 疝的命名 n 以疝环作为命名依据 分类 n 根据疝的可复程度和血供情况，腹外疝可分为以下类型。n 1易复性疝 (reducible hernia) 亦称单纯性疝，最为常见。n 2难复性疝 (irreducible hernia)n 3嵌顿性疝 (incarcerated hernia)n 4绞窄性疝 (strangulated hernia)n 嵌顿性疝与绞窄性疝实际是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。 第二节 腹股沟疝n 定义 发生于腹股沟区的腹外疝，统称为腹外疝（ inguinal hernia)。n 以男性多见，男女发病率之比约为 15： 1。右侧比左侧多见。n 腹股沟疝可分为 腹股沟斜疝和腹股沟直疝 两种。n 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环 (皮下环 )，并可进入阴囊，称为 腹股沟斜疝 。约占腹股沟疝的 85 -95。n 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为 腹股沟直疝 (direct inguinal hernia)。 腹股沟解剖 腹股沟区的解剖层次 腹股沟解剖 腹股沟区的解剖层次 腹股沟解剖 腹股沟区血液循环 腹股沟解剖 腹股沟区的神经 腹股沟解剖 腹股沟区的直疝三角 病因 n 1先天性因素n 2后天性因素 主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全等有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹腔内器官、组织随之进入疝囊。 n 3、直疝三角肌组织n 退行性变。临床表现 n 腹股沟斜疝的主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，局部有轻度坠胀感。n 一、斜疝n 1易复性斜疝 n 2难复性斜疝n 3嵌顿性疝n 4绞窄性疝 n 二、直疝斜疝 直疝发 病年 龄 儿童、青壮年 老人突出途径 经 腹股沟管，可 进 阴囊经 直疝三角突出疝 块 外形 椭圆 或梨形 半球形回 纳 后 压 住深 环 不再突出 仍可 突出精索与 疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊 颈 与腹壁下 动脉的关系疝囊 颈 在腹壁下 动 脉的外 侧疝囊 颈 在腹壁下 动 脉的内侧嵌 顿 机会 较 多 较 少斜疝与直疝的鉴别辅助检查 n 1透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，可与鞘膜积液鉴别。n 2实验室检查 继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例均升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。n 3 X线检查 疝嵌顿或绞窄疝时 X线检查可见肠梗阻征象。处理原则 n 除少数特殊情况外，一般均应尽早施行手术治疗。n 1非手术治疗n （ 1） 1岁以下婴幼儿可暂不手术，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。随生长可自行消失。n （ 2）年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，可在回纳疝内容物后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。n 2手术治疗 手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法。n （ 1）传统疝修补术n 1）疝囊高位结扎术 n 2）疝修补术 常用方法有： 修补腹股沟管前壁，以 Ferguson法最常用； 修补或加强腹股沟管后壁，常用的方法有 Bassini法、 Halsted法、 McVay法和 Shouldice法四种。n （ 2）无张力疝修补术 n （ 3）经腹腔镜疝修补术n 3嵌顿性和绞窄性疝 的处理原则 n 嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位。n 嵌顿时间在 3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征者；n 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。n 除上述外应立即手术，以免发生肠坏死。第三节 其他腹外疝一、股 疝n 定义 腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝 (femoral hernia)。n 病因 n 女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是导致腹内压增高引起股疝的主要原因。 n 病理生理 n 股管几乎是垂直的，嵌顿最多，可高达 60。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。 n 临床表现 n 平时无症状，多偶然发现。疝块一般不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳疝内容物后，疝块有时并不完全消失，是由于疝囊外有脂肪堆积的缘故。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其肥胖者更易疏忽。股疝若发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，还常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状，严重者甚至可掩盖股疝的局部表现。n 处理原则 n 股疝确诊后，应及时手术治疗。常用的手术方法是 McVay修补法。二、切 口 疝n 切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床较常见，最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。n 病因 n 1腹壁纵行切口 n 2切口感染 n 3腹内压升高 n 4手术因素 n 5其他 营养不良、肥胖、老龄、合并糖尿病、切口内血肿形成等所致的切口愈合不良。n 临床表现 n 主要表现为腹壁切口处逐渐膨隆，出现肿块。在站立或用力时肿块更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝，腹部有牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时在腹壁切口瘢痕处可见肿块，有时疝内容物可达皮下；此时常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管蠕动。疝内容物回纳后，多数能扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，因此很少发生嵌顿。n 处理原则 n 原则上应手术治疗。三、脐 疝n 定义 腹内器官通过脐环突出形成的疝称脐疝 (umbilical hernia)。临床可分为小儿脐疝和成人脐疝，以小儿脐疝多见。两者发病原因和处理原则不尽相同。n 病因 n 小儿脐疝的发生原因主要是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高时如经常啼哭、便秘的情况下发生。成人脐疝为后天性，较少见，在妊娠或腹水等腹内压增高情况下即可发生。 n 临床表现 n 病人多无不适，主要表现为脐部可复性肿块。小儿脐疝多在婴儿啼哭时疝块脱出，成人脐疝常在站立、咳嗽时脱出，安静平卧时消失。小儿脐疝多属易复性，极少发生嵌顿和绞窄；在受到外伤后，有时小儿脐疝覆盖组织可以穿破。成人脐疝较少见，多数为中年经产妇；由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。 n 处理原则 n 1非手术治疗n 2手术治疗 小儿 2岁后，若脐环直径还大于1.5cm，应行手术治疗。成人脐疝第四节 护