脑外伤低钠血症ppt课件

定义23中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（ Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（ Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约 50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约 25%的患者为原发性。发生率 4+ 蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为 29%；+ 垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达 35%；+ 脑外科手术后 SIADH的发生率为 28.75%；+ 重度颅脑损伤患者中 SIADH发生率为 33%；+ 由于在八十年代前人们将 CSWS等同于 SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分 CSWS的病人，+ 黄海能等报道重型颅脑外伤病人中 CSWS的发生率为 71%；+ 霍旭等分析了 100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为 8%。+ 一般认为 CSWS的发生率高于 SIADH。 5发病机理 6由于丘脑下部 -垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（ ACTH）和抗利尿激素（ ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，该综合征由 Schwartz等在 1957年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称为 SIADH。 SIADH时可无低血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆 ADH相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍不能有效地抑制ADH的分泌，而 ACTH则相对分泌不足。7颅脑损伤可破坏含有 ANP和 BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠 -钾泵抑制因子，称地高辛样物（ DLS），该物质可作用于肾小管上的钠 -钾泵，从而使用使钠 -钾交换减少，尿钠排出增多。 CSWS最早由 Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将 CSWS等同于 SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为 CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ ANP）或 /和脑钠素（ BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。8体液与电解质的基本概念9+ 体液量在成年男性约占体重的 60%，+ 女性为 55%，+ 细胞内液在男性为 40%，女性为 35%，+ 细胞外液均为 20%，+ 细胞外液的 20%中，15%为组织间液，5%为血浆。10+ 成年人每日的出入水量维持在 2000-2500ml。 11血浆渗透压（ mOsm/L） =2 Na+ + K+ + BUN /2.8 + Glucose /18血浆渗透压的正常值约为： 300m0sm/L 12补钠量（ mmol/L） = （血清钠正常值 -血清钠测得值） 体重 0.6 1克钠盐 = 17mmol/L 钠 13电解质 需要量 钠 50mEq/m2/day钾 40mEq/m2/day糖 100g/m2/day14溶液 渗透压（ mOsm/L ）Na+(mEq/L) Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L) 糖(Gm/L) 生理盐水 308 154 1545%糖盐水 560 154 154 50林格氏液 273 130 109 4 5%糖水 252 503%氯化钠 1030 513 51315临床表现16虽然 SIADH和 CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经 -肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。 17+ 在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利尿激素的异常分泌；+ 低钠血症伴有高尿渗透压；+ 常伴有高血容症（偶为等血容）；+ 常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；181）颅内疾病： 脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑外伤：约有 4.6%的脑外伤病人可出现 SIADH；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺曲霉病贫血严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；3）药物： 氯磺丙脲，可增加肾对内源性 ADH的敏感性；催产素与 ADH有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。19由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起 CSWS， CSWS与 SIADH不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限水试验将可能加重血管痉挛，而引起脑缺血。20CSWS SIADH血 ANP、 BNP和 EDLS浓度 上升 正常血 ADH浓度 正常 升高血容量 下降 上升盐平衡 负 不定脱水征 有 无体重 下降 上升或正常肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（ 8mmHg） 上升或正常中心静脉压（ CVP） 下降 (6mmHg) 上升或正常直立性低血压 有 可有可无21CSWS SIADH血球容积 增加 降低或无变化血浆渗透压 上升或正常 下降BUN/肌酐 上升 正常血浆蛋白 增高 正常尿钠 明显增高 增高血钾 增高或无变化 下降或无变化血尿酸 正常 降低尿量 显著增多 减少或正常补液试验 （输等渗盐水） 症状改善 症状无改善限水试验 （液体量 700-1000ml/日）临床症状加重 血浆渗透压增加，尿钠减少22+ 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。23+ 中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致 ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于 ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性 ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生24作者 时间 病例数 报道题目及病因 发生时间 治疗方法 结果 分型王成元等 2001年 15例 重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征 15例 伤后或术后 6-12天 水化、补钠 8-14天后血钠均正常 CSWS 杨少春等 2002年 5例 颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断 伤后 5-8天 水化、补钠 2-4周后血钠正常 CSWS陈宝智 2003年 25例 鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤 19例、颅咽管瘤 5例、脑膜瘤 1例）术后 6小时 -8天水化、补钠补充 ADH19例出院时治愈4例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等 2003年 12例 中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤 8例、脑溢血 2例、前交通动脉瘤 1例、鞍区肿瘤 1例）不详 6例限水6例补钠 7-10天后 4例治愈出院时全部治愈SIADHCSWS陶 蔚等 2003年 72例 垂体腺瘤术后低钠血症（ 186例垂体腺瘤患者中术后 72例出现低钠发生率为 38.7%）术后 1-14天 对因治疗 3-7天后血钠正常 不详漆松涛等 2004年 29例 颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及处理（ 86例全切的颅咽管瘤中发生低钠血症者 29例，占 33.7%)术后 4-6天 对因治疗 除 2例外均治愈 不详祝 源等 2004年 562例 神经外科低钠血症的诊断和处理486例利尿引起低钠（ 86.5%)46例补钠不足 (8.2%)18例 SIADH(3%)11例 CSWS(2%)1例肾小管损伤 (0.2%)不详 对因治疗补钠补钠限水水化、补钠对症1例因低钾死亡治愈治愈治愈治愈DISIADHCSWS其他 25作者 时间 病例数 报道题目及病因 发生时间 治疗方法 结果 分型 程钢戈 2005年 25例 鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗（鞍区手术后低钠血症的发生率为 21.4%，其中 SWS15例， SIADH10例术后 1-8天 水化、补钠限水14-28天后恢得正常1-2周内恢复正常DICSWSSIADH李映良等 2005年 18例 小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 入院 5-10天 水化、补钠 5-8天后血钠恢复 CSWS 朱 飚等 2006年 25例 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治 伤后 5-10天 水化、补钠 1-4周后治愈，4例死亡CSWS贾元光等 2006年 42例 中枢性低钠血症的诊断及治疗（颅脑外伤 35例、鞍区手术 7例、CSWS28例、 SIADH14例） 伤后 1-6天术后 3-7天对因治疗 3例因脑干损伤死亡其余在 1-4周内治愈 CSWSSIADH赵建平 2006年 62例 老年颅脑损伤后低钠血症的临床特点及分析（ CSWS7例、 SIADH 4例、其余51例为营养性低钠）不详 对因治疗 4例死于原发病，其余 58例低钠均纠正 CSWSSIADH26重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗 27+ 急性 SIADH：1）治疗颅脑损伤或其他原发病；2）对轻症或无症状者：限水（成人： 1L/day，小儿： 1L/M2/day）；3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿28+ 慢性 SIADH： 1) 长时间限水（ 1200ml-1800ml/day）2) Demeclocycline (四环素类药物，具有部分拮抗 ADH对肾小管的作用 )150-300mg 口服，一次 /6小时；3) 速尿 40mg 口服，一次 /天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒4) 苯妥英钠 100mg 三次 /天，该药可抑制 ADH的释放；29+ 补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或 3