胰腺囊性肿瘤的现代外科治疗

胰腺囊性肿瘤的现代外科治疗胰腺囊性肿瘤的现代外科治疗青岛大学医学院附属医院肝胆外科背背 景景 胰腺囊性肿瘤 (Pancreatic cystic neoplasms, PCN) 虽仅占胰腺肿瘤的 10%，但近年来逐渐受到重视 PCN种类较多，术前诊断及分类较为困难，易与种类较多，术前诊断及分类较为困难，易与胰腺假性囊肿相混淆；胰腺假性囊肿相混淆； PCN 大多恶性程度较低，可通过手术切除治愈；大多恶性程度较低，可通过手术切除治愈； 随着影像学的发展，越来越多随着影像学的发展，越来越多 PCN在体检中发现在体检中发现特殊的胰腺囊性肿瘤特殊的胰腺囊性肿瘤 例例 1特殊的胰腺囊性肿瘤特殊的胰腺囊性肿瘤 例例 2保留胰腺钩突及脾脏的次全胰切除术保留胰腺钩突及脾脏的次全胰切除术胰腺产粘液性肿瘤的分类方法演进胰腺产粘液性肿瘤的分类方法演进囊性肿瘤分类囊性肿瘤分类 分型分型粘液性囊性 肿 瘤（ Mucinous Cystic Neoplasm， MCN） 良性交界性恶 性 (非浸 润 性 ,浸 润 性 )浆 液性囊性 肿 瘤（ Serous Cystic Neoplasm， SCN） 良性恶 性 导 管内乳 头 状粘液性 肿 瘤（ Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm， IPMN）良性交界性恶 性 (非浸 润 性 ,浸 润 性 )实 性假乳 头 性 肿 瘤（ Solid Pseudopapillary Tumor， SPT） 交界性恶 性腺泡 细 胞囊腺癌 恶 性导 管腺癌囊性 变 （ duct adenocarcinoma cystic change, cDAC） 恶 性胰腺内分泌 肿 瘤囊性 变 (pancreatic endocrine tumor cystic change,cPET) 良性交界性恶 性WHO胰腺囊性肿瘤的分类方法胰腺囊性肿瘤的分类方法 (2000)AFIP (Armed Forces Institute of Pathology)分类 （1997年 ）o 胰腺粘液性囊腺瘤胰腺粘液性囊腺瘤 (MCT)n 上皮组织发生的产粘液的囊性肿瘤。上皮细胞有向胃上皮组织发生的产粘液的囊性肿瘤。上皮细胞有向胃、肠、胰腺上皮细胞分化的倾向，并有卵巢样间质、肠、胰腺上皮细胞分化的倾向，并有卵巢样间质(Ovarian-type stroma)。 绝大多数发生在女性。根绝大多数发生在女性。根据上皮异型程度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。据上皮异型程度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。o 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（ IPMT）n 上皮细胞呈乳头状增殖的产粘液性胰管内肿瘤。上上皮细胞呈乳头状增殖的产粘液性胰管内肿瘤。上皮有向胃、肠上皮细胞分化的倾向。根据上皮异型程皮有向胃、肠上皮细胞分化的倾向。根据上皮异型程度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。卵巢样间质卵巢样间质 (Ovarian-type stroma)o 在确认在确认 MCT时，观察到类似卵巢的间质组织，其时，观察到类似卵巢的间质组织，其细胞密度较高，细胞核呈椭圆或细长，细胞质较细胞密度较高，细胞核呈椭圆或细长，细胞质较少，细胞呈纺锤形并密集排列。少，细胞呈纺锤形并密集排列。低倍视野 高倍视野卵巢样间质IPMT与与 MCT的临床特征的临床特征o 共同点：共同点：n 肿瘤均起源于胰管上皮肿瘤均起源于胰管上皮n 均产生大量粘蛋白均产生大量粘蛋白n 乳头突起为常见的病理特征。乳头突起为常见的病理特征。 MCT的临床特征的临床特征o 多见于中年女性以及胰体尾部多见于中年女性以及胰体尾部o 形状通常大而圆，有共同的包膜形状通常大而圆，有共同的包膜o 囊肿与胰管不相通囊肿与胰管不相通o 组织学多数有卵巢样基质组织学多数有卵巢样基质MCT影像学表现影像学表现p 多见于多见于 60-70岁男性岁男性p 起病隐匿，可长期无症状起病隐匿，可长期无症状p 确诊前症状平均持续时间长，反映确诊前症状平均持续时间长，反映 IPMT缓缓慢进展的特点慢进展的特点p 慢性胰腺炎样症状多见慢性胰腺炎样症状多见p 患者随胰管梗阻的进展，常有反复腹痛，患者随胰管梗阻的进展，常有反复腹痛，不少确诊不少确诊 IPMT前多诊断为前多诊断为 CP或胰腺癌或胰腺癌 IPMT的临床特征的临床特征IPMT的临床特征的临床特征o 胰腺导管内大量的粘液产生和潴留胰腺导管内大量的粘液产生和潴留o 乏特氏乳头部开口由于粘液流过而扩大乏特氏乳头部开口由于粘液流过而扩大o 主要在主胰管内发展和播散主要在主胰管内发展和播散o 很少有浸润性的倾向很少有浸润性的倾向o 手术切除率高及预后良好手术切除率高及预后良好 IPMT的分型的分型o (1)主胰管型，主胰管扩展而肿瘤主要存在于主胰管；o (2)分支胰管型，分支胰管扩展而肿瘤不存在于主胰管；o (3)混合型，肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管 分支型分支型 IPMT主胰管型主胰管型 IPMTEUSERCPVater CharacteristicMCT & IPMT的 鉴别MCT IPMT性别性别 女性为主女性为主 男性男性 女性女性年龄年龄 中年中年 老年老年部位部位 体体 /尾多见尾多见 头头 体体 .尾尾钙化钙化 弧形（但少见）弧形（但少见） 极少见极少见大小大小 5cm10mm) 8/14 2/3 12/15与胰管交通 1/14 0/3 2/15淋巴 结转 移 - - 9/15远处脏 器 转 移 - - 3/15手 术 方式胰十二指 肠 切除 术 2/14 0/3 3/15胰体尾切除 术 12/14 3/3 12/15长海医院长海医院 32例例 MCT临床资料临床资料 (2000-2006)IPMT的良恶性鉴别的良恶性鉴别o IPMT临床表现良恶性的差异不明显，恶性患者年龄偏大，症状临床表现良恶性的差异不明显，恶性患者年龄偏大，症状持续时间较短。部分持续时间较短。部分 IPMT血清血清 CA19-9、 CEA升高，二者诊断恶性升高，二者诊断恶性IPMT的敏感性为的敏感性为 45%和和 25%，特异性为，特异性为 81%和和 100%o IPMT合并黄疸的病人高度提示恶性，因为胆道梗阻可认为是肿合并黄疸的病人高度提示恶性，因为胆道梗阻可认为是肿瘤对胆管壁的浸润引起，但缺乏大样本的回顾性研究加以证实瘤对胆管壁的浸润引起，但缺乏大样本的回顾性研究加以证实。o 主胰管型主胰管型 IPMT， 扩张胰管直径扩张胰管直径 或或 =10 mm， 分支胰管型分支胰管型 IPMT， 肿肿瘤直径大于瘤直径大于 40mm， 肿瘤囊壁结节大于肿瘤囊壁结节大于 10mm， 高度提示恶性。高度提示恶性。 治治 疗疗o 手术切除是首选的治疗方式，但目前对手术治疗的方案仍有争论，恶手术切除是首选的治疗方式，但目前对手术治疗的方案仍有争论，恶性性 IPMT的术前诊断比胰腺导管癌更有意义，的术前诊断比胰腺导管癌更有意义，o 术前诊断术前诊断 IPMT的良恶性比较困难，的良恶性比较困难， IPMT主胰管直径小于主胰管直径小于 7mm， 或囊内或囊内结节小于结节小于 4mm，可密切观察随访。，可密切观察随访。o 对于术前考虑为良性的对于术前考虑为良性的 IPMT倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案，倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案，这些方案包括保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰头切除这些方案包括保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰头切除术、保留脾脏的胰体尾切除及胰腺部分切除术等。术、保留脾脏的胰体尾切除及胰腺部分切除术等。o 根据术中快速冰冻结果，选择相应手术方式，对非浸润性肿瘤，行胰根据术中快速冰冻结果，选择相应手术方式，对非浸润性肿瘤，行胰腺部分切除，对浸润性癌行部分或全胰切除联合区域淋巴结廓清术是腺部分切除，对浸润性癌行部分或全