颅内血肿穿刺引流

穿刺引流 在脑出血治疗中的应用江西赣州市人民医院黄乾亮* 1穿刺引流在脑出血治疗中的应用 n 脑出血是神经科常见急症，死亡率致残率较高，预后差。 CT问世后，随着该技术的应用成熟，利用 CT定位行血肿穿刺和脑室出血穿刺引流在近 10年逐渐推广开来，已有一定的经验和成果。现分血肿穿刺和脑室引流介绍如下：Date 2一 钻颅血肿穿刺抽吸术n 1969年 Benes等应用立体定向术排除脑内血肿，因其方法还不够成熟，未能推广。 1978年 Back Lund自制一种专用颅内血肿排空管治疗一例壳核出血的病人获得成功，以后 Kandel等改用血肿排空针，Matsumafo等又改为硅胶管，并重复注入尿激酶的方法，较彻底地解决了清除残余血块的问题 Date 3一 钻颅血肿穿刺抽吸术n 我国自 1982年贾保祥介绍脑内血肿简易穿刺治疗后，特别是近 10年来，钻颅血肿抽吸术大大普及。目前临床上钻颅抽吸术基本上有两种：一是通过脑 CT测定血肿在脑内位置，应用简单的钻颅穿刺器械即可；另一种是应用特殊的立体定向装置，操作也较简便，定位准确性高。Date 4一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （一）理论依据和目的：n 临床和动物实验均证实，脑出血后血肿周围组织水肿的体积可以超出血肿本身体积的数倍。血肿的占位效应，血脑屏障受损，血肿分解产物的神经毒性作用，以及脑组织受损伤后释放的血管活性物的作用可能是脑水肿的主要原因。 Date 5一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （一）理论依据和目的：n 血肿抽吸引流治疗，在急性期可部分降低颅压，同时可以减轻血浆中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿，冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质；在亚急性期，这种治疗可以减轻血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒性作用。 Date 6一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （二）适应症：n 1、病因是 HCH， 而不是动脉瘤，动静脉畸形，或瘤卒中所致的血肿。 2、病人有意识障碍和 /或神经功能缺失体征。 3、血肿量在 30-50ml（ 小脑出血 10ml） 以上，或有中线移位。 4、血肿部位不限，以表浅者效果较好，破入脑室者可同时作脑室引流。 Date 7一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （二）适应症：n 5、内科保守治疗无效，病情进行性加重者。 6、出现脑疝前期或已有脑疝者（效果可能较差）。 7、高血压，高龄，心、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需权衡利弊，视具体情况而定。 8、出血倾向慎用 。Date 8一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （ 三）抽吸时间：n 早年多主张抽吸时间应在病后 3天以后，理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸，亦不利于止血，况且脑出血后 24小时内血肿继续扩大已为 CT或 MR证实，发生率不低，早期穿刺有加重出血之危险。 Date 9一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （三）抽吸时间： n 近年来人们亦注意到血肿除占位作用，还由于血肿成分对周围脑组织的损害，造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发性损害，因此提出超早期（病后 6-7小时左右）抽吸。目前多主张在发病后 6-24小时施行。 Date 10一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （四）器械种类及特点：n 1、简易钻颅抽吸术：以简易手锥或小颅钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿。n 2、碎吸穿刺术：锥颅工具及其他用具同前。颅骨钻通后插入专用带侧管的金属引流管。Date 11一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （四）器械种类及特点：n 3、微创颅内血肿抽吸引流术：n 利用 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利器械）和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，以达到清除颅内血肿的目的。 Date 12一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （五）抽吸部位的选择：n 取决于血肿位置和体积，一般选择在冠状缝附近。以最短径线接近血肿中心，又要避开大血管和功能区。 n 1、壳核出血常取外耳孔前及上 2cm处作为穿刺点 n 2、按 CT法确定血肿穿刺部位（见下图）Date 13穿刺定位图：Date 14一 钻颅血肿穿刺抽吸术n 注意要点：n （ 1）一定要明确 CT扫描时的基线及穿刺灶 CT片示距基线的距离。n （ 2）要了解 CT片的主要骨性结构，中线等是否对称，以排除由于扫描对头位不正常造成 CT层面倾斜，而 影响穿刺方向。Date 15一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （六）穿刺方法：n 病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上，先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿刺成功。 Date 16一 钻颅血肿穿刺抽吸术n （七）注意事项：n 1、抽吸后并发再出血n 2、尿激酶可以每天注入 1-2次，每次注入后夹闭引流 1-4小时再抽 (一般为 2小时)n 3、术后 24小时内应常规复查头颅 CT Date 17穿刺前：Date 18穿刺复查 1：Date 19穿刺复查 2：Date 20穿刺后：Date 21Date 22Date 23Date 24Date 25二 . 脑室引流n 脑室出血分原发性与继发性。n 原发性脑室出血是指脉络膜丛血管和室管膜下 1.5cm下区域内出血引起的脑室内出血 。n 继发性脑室出血则常见高血压脑出血尤以基底节、丘脑、内囊、尾状核头等部位出血向侧脑室破入。 Date 26二 . 脑室引流n 无论原发性还是继发性脑室内积血，都可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压增高甚至发生危象，威胁病人生命。国内外大量实践证实，对这类病人及时进行脑室穿刺引流脑室内积血与血性 CSF，不失为解救此类病人的重要措施之一 Date 27原发性脑室出血Date 28继发性脑室出血Dat