高敏肌钙蛋白t在急性冠脉综合征中的应用

高敏肌钙蛋白 T在急性冠脉综合征中的应用Contents 急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白 T在临床应用中的优势Contents 急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白 T在临床应用中的优势急性冠脉综合症和急性心肌梗死的定义 心脏局部血液供应被阻断导致急性心肌梗死的发生 通常发生在粥样硬化斑块破裂导致的冠状动脉阻塞之后 冠脉阻塞导致局部心肌血供受阻从而引起心肌损伤和坏死ACS是指： 冠心病患者动脉内 不稳定 斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发 血栓形成 ，引起冠状动脉 部分 /完全性 闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一正确及时诊段 可逆转 转危为安高死亡率贻误病情急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症（ ACS）非 ST段抬高 ACS（ NSTEACS） ST段抬高心梗（ STEMI）ST段抬高心梗（ STEMI）非 ST段抬高心梗（ NSTEMI）不稳定心绞痛（ UA）心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性Contents 急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白 T在临床应用中的优势急性心肌梗死 (MI)后心脏标志物的分泌French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标志物检测的历史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase肌钙蛋白 的临床应用 ACS诊断： 肌钙蛋白 的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估： 肌钙蛋白 能更好得对心梗进行预后评估 : 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白 联合 NT-proBNP能够更好地预测 ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential: For Internal Use OnlyThygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95.Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.肌钙蛋白 的临床应用 ACS诊断： 肌钙蛋白 的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估： 肌钙蛋白 能更好得对心梗进行预后评估 : 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白 联合 NT-proBNP能够更好地预测 ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential: For Internal Use OnlyThygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95.Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.症状出现后血循环中标志物升高时间 ,Myo是 1 3h,CK-MB是 3 4h,cTnI和 h-FABP是 4 6h,cTnT是 3 4h。Criculation.2007;116:2634-2653心肌损伤患者肌钙蛋白 T出现时间早，血液浓度高心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被 检测时间 *持 续 可 检测时间 灵敏度 特异性脂肪酸 结 合蛋白（ Fatty acid binding protein） 12 1.5-2小 时 8-12小 时 肌 红 蛋白（ Myoglobin） 16 1.5-2小 时 8-12小 时 心肌型肌酸激 酶 同功 酶 (CK-MB) 83 2-3小 时 1-2天 肌 钙 蛋白 T（ Troponin T） 38 3-4小 时 7-14天 肌酸激 酶 (CK) 96 4-6小 时 2-3天 天冬氨酸 转 氨 酶 (Aspartate transaminase) 103 6-10小 时 3-5天 乳酸脱 氢 酶 （ LDH） 135 6-10小 时 5-7天 +French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. * 症状出现后时间推荐分级和证据强度分级Class I: 循证医学证据一致，普遍认为该诊断治疗过程是有效的Class II: 对于诊断治疗方案的循证医学证据并不一致，对其有效性意见不一IIa. 绝大部分证据认为该诊断治疗方案有效IIb. 对于诊断治疗有效性缺乏循证证据支持Class III: 有证据证明该诊断治疗方案并不一定有效，在某些状况下甚至可能有害A级证据 数据来源于多中心随机研究B级证据 数据来源于单中心随机研究或多中心非随机研究C级证据 专家共识Braunwald E et al. Circulation 2002; 106:1893-1900.检测 推荐等级 证据强度 推荐Myocardial necrosis cTn (mCKMB)I B 推荐用于所有具有 ACS症状的患者进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合临床病史、体检和心电图检测cTn (mCKMB) I A 心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物当心脏肌钙蛋白不可用时，可用 CKMB替代cTn (mCKMB) I C 应在就诊入院时即采集血样检测，并根据临床情况进行连续检测对于绝大多数患者，至少应在入院时和 69小时内检测两次cTn (mCKMB) I C 对于有 ACS病史的患者， 24小时内检测出一次肌钙蛋白（或 CKMB）高于 99百分位参考值，即应怀疑心肌梗死可能肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年 NACB指南推荐Assay Classification Evidence RecommendationsMyoglobin IIB B 对于症状出现 6小时内的患者，除肌钙蛋白外还可进行其他早期标志物检测，如肌红蛋白cTn (mCKMB) IIB C 根据治疗策略，早期频繁连续检测对于快速诊断心肌坏死是恰当的CK, CKMB, 天门冬氨酸转移酶 , 羟定酸脱氢酶 和 /或乳酸脱氢酶（LDH）III C 不推举用于心肌梗死诊断心肌坏死 III C 对于心电图提示异常的患者，及时没有生物标志物检测结果，也应进行诊断和治疗对于 ACS患者，肌钙蛋白的早期连续检测是必要的 2007年 NACB 推荐不稳定心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年 ACC/AHA 指南早期危险分层推荐Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑 ACS患者均应进行心脏标志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物 症状出现 6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在 8 12小时内复测心脏标志物Class IIa 心脏标志物至少应连续检测 2 3次，间隔 6 8小时，以评估梗死范围和坏死程度Class IIb 患者症状出现 6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌红蛋白）联合检测 患者症状出现 6小时内，应综合判断肌钙蛋白 2小时变化情况和肌红蛋白 2小时变化情况 患者症状出现 6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和 90分钟变化趋势不稳定心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年 ACC/AHA 指南 诊治流程肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年 ESC 指南 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物 比传统心脏酶谱（如 CK和 CKMB）有更好的灵敏度和特异性 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳， ESC不推荐用于常规诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群 99百分位参考值 99百分位参考值的检测偏异度应小于 10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集 应在 60分钟内得到检测结果 如果初次检测阴性，应在 6 12小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛， ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年 ESC指南推荐 诊断流程 就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸 痛怀疑 ACS（急性冠脉综合症）持续 ST段抬高 ST/T段异常 心电图正常Troponins阳性 Troponins阴性 X2高危 低危 非 ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（ STEMI）再灌注Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660肌钙蛋白 的临床应用 ACS诊断： 肌钙蛋白 的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估： 肌钙蛋白 能更好得对心梗进行预后评估 : 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白 联合 NT-proBNP能够更好地预测 ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential: For Internal Use OnlyThygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95.Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.肌钙蛋白 T越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大 FRISC II研究证实死亡率(%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.肌钙蛋白 T越 高患者短期和长期心梗死亡风险越大 GUSTO-IV研究死亡率(%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.肌钙蛋白 T联合 NT-proBNP能够更好地评估 ACS患者的预后肌钙蛋白 的临床应用 ACS诊断： 肌钙蛋白 的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物 MI预后评估： 肌钙蛋白 能更好得对心梗进行预后评估 : 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的短期风险上升 肌钙蛋白 升高意味着患者不良预后的长期风险上升 肌钙蛋白 联合 NT-proBNP能够更好地预测 ACS患者的预后风险 终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential: For Internal Use OnlyThygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95.Alpert J et al. The Joint ESC/ACC committee, EHJ 2000; 21:1502-151. JACC 2000; 36: 959-969.肌钙蛋白 T可评估 ESRD（终末期肾病）患者预后情况肌钙蛋白 I则不能 Troponin TP = 0.0097Troponin IP = 0.0821above the 99th % below the 99th % Abbas N et al. Clin Chem 2005; 51: 2059-66.肌钙蛋白 T比肌钙蛋白 I的应用更为广泛TnT TnI辅助 ACS的不同诊断和诊断