常见术后并发症及肠内营养ppt课件

术后常见并发症 及肠内营养简介 并发症 l 并发症是一个复杂的临床医学概念。学者对并 发症的定义有以下几种： 一种是指一种疾病 在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生， 后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有 幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。 另一 种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一 种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或 几种疾病。 术后并发症 l 从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为 一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症 如切口感染，出血和肺炎等；另一类为各特定 手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征 、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。 与手术直接相关 出血 伤口疼痛 吻合口开裂 肉眼可见 早期伤口裂开 各种危象 肉眼不可见 晚期切口愈合不良 术后继发 感染 引流不畅 栓塞 伤口感染 置管感染 肺部感染 泌尿系感染 电解质紊乱 肺栓塞 下肢静脉栓塞 脑栓塞 与基础病相关 心律失常 血压改变 血糖改变 消化道 呼吸功能改变 肝肾功能改变 应激性溃疡 胃肠蠕动减弱 外科腹腔常见手术的术后并发症 l 胃部分切除术后并发症 l 阑尾切除术后并发症 l 小肠术后并发症 l 直肠术后并发症 l 胆道术后并发症 l 胰腺术后并发症 l 脾切除术后并发症 胃部分切除术后并发症 近期并发症 1. 出血 2. 胃排空障碍 3. 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 4. 十二指肠残端破裂 5. 术后梗阻 胃部分切除术后并发症 远期并发症 1. 碱性返流性胃炎 2. 倾倒综合征 3. 溃疡复发 4. 营养性并发症 5. 迷走神经切断术后腹泻 6. 残胃癌 急性阑尾炎的并发症 l 腹腔脓肿 ： 是阑尾炎未经及时治疗的后果。表现为麻痹性肠梗阻的腹胀 症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。一经诊断即应在超声引导下穿 刺抽脓冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。保守治疗应在治愈后 3个 月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。 l 内、外瘘形成 ： 少数阑尾周围脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀 胱、阴道或腹壁穿破，形成瘘，此时脓液可经瘘管排出。 l 化脓性门静脉炎 ： 阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 所致。表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸等。如病情加 重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。 阑尾切除术后并发症 1.出血 2.切口感染 3.粘连性肠梗阻 4.阑尾残株炎 5.粪瘘 小肠术后并发症 l 肠梗阻： 由于广泛性肠粘连未能分离完全，或术后胃肠道处 于暂时麻痹状态，加上腹腔炎症、重新引起粘连而导致。表 现为阵发性腹痛、腹胀、呕吐等。保守治疗一般多可缓解。 l 腹腔内感染及肠瘘： 术后 35天出现体温升高、切口红肿 及剧痛时应怀疑切口感染；若出现局部或弥漫性腹膜炎表现 ，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染 及肠瘘的可能。应进行积极的全身营养支持和抗感染治疗， 局部双套管负压引流。 直肠术后并发症 l 切口感染 l 吻合口瘘： 术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分 、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。表现为突起腹 痛或腹痛加重、腹膜炎体征，若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略 浑浊液体。应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外 营养支持，必要时急诊手术。 l 尿潴留： 膀胱移位、盆腔神经损伤及前列腺肥大是引起直肠术后排尿困 难的主要原因，膀胱静息压降低也是引起直肠癌术后排尿困难的重要因素 。 l 创面出血： 因静脉丛丰富，术后容易因为止血不彻底或用力排便等导致 创面出血。通常术后 7日内粪便表面会有少量出血，如病人出现恶心、呕 吐、心慌、出冷汗、面色苍白等并伴肛门坠胀感和急迫排便感进行性加重 ，敷料渗血较多，应及时通知医师行相应处理。 胆道疾病常见并发症 l 胆囊穿孔 l 胆道出血 l 胆管炎性狭窄 l 胆源性肝脓肿 l 胆源性胰腺炎 胆道术后并发症 l 出血 l 胆瘘 l 黄疸 l 感染、脓肿 胰腺术后并发症 l 出血 l 感染 l 胰瘘 l 胆瘘 l 血糖异常 l 胃排空障碍 脾切除术后并发症 l 腹腔内大出血： 一般发生在术后 2448小时内。常见原因是脾窝 创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。应 迅速手术止血。 l 膈下感染 l 血栓 -栓塞性并发症： 不多见，一般认为其发生与脾切除术后血 小板骤升有关，故多主张术后血小板计数 1000*109/L时应用抗凝 剂预防治疗。 l 脾切除术后凶险性感染（ OPSI）： 与脾切除后机体免疫功能 削弱和抗感染能力下降有关。起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症 状。发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹 泻，乃至昏迷、休克，常并发 DIC等。发病率不高，但死亡率高。 治疗应及早应用大剂量抗生素，维护支持重要脏器功能等。 l 一、心血管并发症 l 二、肺部并发症 l 三、泌尿道并发症 l 四、胃肠道并发症 l 五、其他感染性并发症 妇科常见术后并发症 神经外科术后常见并发症及潜在并发症 l 继发性颅内血肿 l 脑水肿 l 消化道出血 l 癫痫 l 中枢性高热 l 脑脊液漏 l 尿崩症 l 脑疝 l 潜在并发症： l 肺部感染 l 压疮 l 深静脉血栓 胸腔手术术后并发症 l 心脏和血管的并发症 l 肺部的并发症 l 消化道的并发症 l 其他感染型的并发症 肿瘤相关营养并发症 l 食欲下降 吞咽困难 l 消化不良 恶心呕吐 l 水肿 便秘 腹泻 贫血 l 恶病质 黏膜炎 营养不良 l 肌肉减少症 l 恶性肠梗阻 l 肿瘤相关性胃病 肿瘤患者放疗的并发症 共性： l 皮肤反应： 干性反应 湿性反应 全皮坏死 l 骨髓移植： 白细胞下降 红细胞下降 血小板降低 l 全身反应 疲乏无力 纳差（食欲不振） 心理压力 头颈部放疗的并发症 近期反应： 脱发 急性颅内压增高 癫痫发作 皮肤 反应 口腔黏膜炎 急性腮腺炎 鼻腔粘膜反应 味蕾损伤 远期反应： 放射性龋齿 放射性面颈部皮下水肿 张口困难 中耳炎 放射性脑脊髓病 胸部放疗并发症 l 放射性食管炎： 最常见的并发症，通常发生在放疗 后 2周，患者因黏膜水肿而感到吞咽困难伴疼痛，食 物有存留感，重者滴水不入。 l 放射性气管炎 l 放射性肺炎 l 食管气管瘘： 表现为饮水呛咳，常放置食管支架、 插鼻胃管或鼻肠管，以保证机体营养的摄入。 l 放射性心包炎 腹部放疗并发症 l 恶心呕吐： 腹部放疗中最常见的并发症 l 放射性直肠炎： 主要表现为里急后重、腹泻、粘液 血便 l 放射性膀胱炎： 主要表现为尿频、尿急、尿痛，严 重者出现血尿 肿瘤患者化疗并发症 l 化疗所用的抗癌药物的选择性不高，在杀伤肿瘤细胞 的同时对机体正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞 (骨 髓和上皮组织 )也具有杀伤作用。 l 许多药物对机体重要器官如肝、肾、心、肺等都有一 定毒性作用。 l 可对机体产生免疫的抑制作用及潜在的致畸、致癌作 用等，如激素类药物对内分泌的影响更是显而易见的 。 肿瘤患者化疗并发症 l 感染 患者在化疗过程由于骨髓及免疫抑制，发生感染是较常 见的并发症之一 。 l 出血 由于抗瘤药物对血小板和其他凝血因素的影响，病人可 有出血倾向。 l 血栓形成 文献认为肿瘤患者的血液有高凝现象，具有弥散 性血管内凝血（ DIC），表现为各种凝血异常 。 l 穿孔与梗阻 位于或侵犯空腔脏器的肿瘤，如小肠恶性淋巴 瘤等，在化疗过程中可出现穿孔、出血。 烧伤一般并发症 l 感染 l 休克 l 脓毒症 l 肺部感染和急性呼吸衰竭 l 应激性溃疡和胃扩张 l 其他 烧伤患者的营养障碍 l 主要表现： 低蛋白血症 贫血 电解质紊乱 维生素缺乏 免疫力低下等 l 临床表现： 患者消瘦 体重下降 创面愈合延迟 抗感染能力差 常见共同并发症的原因及处理 术后出血 l 原因：手术后出血可发生在手术后 24小时内（原发性 出血）和术后 7-10天（继发性出血），主要因为术 中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱、原 痉挛的小血管舒张 凝血机制障碍 。 l 表现及处理：出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管 内出血量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或 引流管内有少量鲜血，全身无失血性休克，经更换敷 料、加压包扎或全身使用止血药即可。出血量大：术 后短期出现胸闷、脉速、烦躁、面色苍白、上肢湿冷 、呼吸急促、血压下降等内出血和休克表现。除迅速 加快输液、补液等治疗外，立即报告医生，行术前准 备再次手术止血。 切口裂开 l 原因： 切口裂开的原因有 营养不良 ，组织愈合能力差 ；缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口 感染；各种原因所致的腹内压突然增高。 l 表现及处理： 多发生在术后 710日，或拆除缝线 24小 时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛 或松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出 。应安慰病人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖 切口，扎腹带报告医生，送手术室重新缝合。部分切 口裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量 淡红色液体渗出。根据具体情况给予相应处理，针对 原因预防，必要时减张缝合。 切口感染 l 原因： 与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有 一定关系，再加上禁食、 营养不良 、合并贫血、糖尿 病、肥胖脂肪液化等有关。切口感染发生的时间大多 在术后 35天，个别发生较晚，在 34周后。 l 临床表现： 手术后 35天，已经正常的体温重新上升 ，应首先考虑到切口感染，如同时出现切口的胀痛和 跳痛，应立即检查。切口局部肿胀、发红、有明显压 痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发 生感染。少数病人可伴有全身症状，有时因感染的位 置较深，不易早期发现。 尿路感染 l 原因： 有术后尿储留；长期留置尿管；反复多次导尿 。 l 表现： 急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛有时还有排尿 困难。尿检：红细胞和白细胞。急性肾盂肾炎：多见 女性，表现为畏寒发热、肾区疼痛、白细胞计数增高 。 l 预防及处理： 及时处理尿储留，凡术后 68小时未排 尿，耻骨上膀胱区叩诊有明显的浊音就要考虑尿潴留 ，要及时导尿，严格无菌操作，允许的情况下多饮水 ，一天至少 1500ml以上， 肺部并发症 l 肺不张 和 肺炎 是术后常见的肺部并发症，多发生在外 科大手术后。其可能原因包括呼吸道分泌物积聚，排 出不畅、老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎； 吸入麻醉或胸腹带包扎过紧、呼吸恒定于潮气量通气 。 l 预防及处理： 1、手术前：吸烟者劝其戒烟；指导深 呼吸练习，腹部手术练习胸式深呼吸；原有急、慢性 呼吸道感染及牙周疾病者，给予积极治疗。 l 2、手术后平卧，头偏向一侧，防止呕吐物或口腔分 泌物误吸；鼓励病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛 影响咳嗽可使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘 稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生 素。 肺栓塞 l 是腹部手术后严重的并发症 ,临床起病急 ,进展 快 ,病死率高。 l 原因：由于长时间卧床，下肢血流缓慢，故会 发生下肢静脉血栓，最常发生在患者卧床一段 时间后初次下地活动时会使血栓脱落堵塞肺动 脉，从而发生肺栓塞。 l 表现 ：术后急性肺栓塞常发生于术后一周之 内 ,恶性肿瘤术后发生肺栓塞的时间更早 .，以 呼吸困难最常见（ 90.3%） ,其次为胸痛、心悸 、晕厥较常见。 血栓性静脉炎 l 原因： 卧床过久，活动少，使血流缓慢；血流 凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因 手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或 刺激性药物等受到损伤。 l 表现： 起始病人常感腓肠肌疼痛或紧束感，继 之出现下肢凹陷性水肿；有时出现下肢浅静脉 发红、变硬、有明显触痛。 营养与术后并发症的关系 l 营养不良可引起肌肉活力减弱及切口延期愈合，免疫 系统功能下降，导致中性粒细胞，巨噬细胞和淋巴细 胞的功能减弱。因此营养风险可增加术后并发症，导 致出院时间增加，还间接的增加了患者的心理负担和 经济负担。 l 临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的 预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发 症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营 养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进 行营养支持。 营养治疗 l 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说， 合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养 治疗包括肠内营养 (enteral nutrition， EN)治疗和肠 外营养 (parenteral nutrition， PN)治疗，而前者又分 为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗 非常重要，俗话说 “疾病三分治，七分养 ”，营养即 在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应 首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经 济、安全、方便，符合生理过程。 l肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是 氨基酸型和短肽型（要素型）制剂；另一类是 整蛋白型（非要素型）制剂。每一类型的制剂 中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制 剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 氨基酸型肠内营养制剂的特点 l低脂的粉剂； l较少影响胰腺外分泌系统； l较少刺激消化液分泌； l无渣； l不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中 -重度营养不 足；消化道术前准备； 消化道手术后吻合口瘘 如 ：咽部瘘、食管 瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小 肠的长度短于 60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。 短肽型肠内营养制剂的特点 l有混悬剂和粉剂； l所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽 酶水解后进入血液； l容易被机体利用； l具有低渣； l仅需少量消化液和排粪便量少的特点。 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性 疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。 也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常 生理功能所需的能量及营养成分。 整蛋白型肠内营养制剂的特点 l有乳液、混悬液和粉剂三种， l可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； l可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； l可为减少液体量而提高能量密度； l可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经 性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和 /或接受机械通气的病人 ；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性 畏食等。 肠内营养适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、 脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年 痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性 厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤 及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造 成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽 门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤