支气管哮喘诊断与鉴别诊断PPT精品医学课件

1 支气管哮喘诊断与鉴别诊断 2 l 1994年，世界卫生组织制定了哮 喘管理和预防的全球策略，即全 球哮喘防治创议 GINA 3 哮喘诊断不足哮喘诊断不足 是一个普遍的问题（是一个普遍的问题（ GINA2002） l 全球范围内均存在哮喘未能得到充分诊断问题 l 在历次儿童和成人流行病学调查中不断提示： 哮喘诊断不清，导致延误治疗。 l 哮喘能否 预 防，能否根治，关 键 在早 预 防，早治 疗 ，早 诊 断。 4 重视哮喘病诊断重视哮喘病诊断 l 目前对哮喘病诊断不是太多、而是太窄，存在漏诊、 误诊。 l 2000年我国 014岁儿童哮喘患病情况调查， 50% 哮喘患儿在发病 3年后得到正确诊断，有 16.0%在既往 诊治中，从未考虑哮喘诊断。 l 哮喘的不可逆损害，气道重塑，随喘息发作次数 增加而逐渐加重。 l 各地哮喘患病率调查结果存在很大差异，诊断标 准的不一致，有一定影响。 l 对哮喘做到及时合理治疗，必须重视哮喘病诊断。 5 哮喘本质哮喘本质 变 应 原 + 变应性体质 气道变应性炎症 气道重塑 变应原 气道高反应性 冷空气、烟雾 气道急性炎症 气道平滑痉挛 临 床表 现 ： 咳嗽 气促 哮喘音 通气下降 6 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 7 气道炎症 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 哮喘症状 -我们仅看见冰山顶部 8 第一部分第一部分 哮喘临床特点哮喘临床特点 9 一、哮一、哮 喘喘 发发 病病 特特 点点 全病程：发作期 缓解期 发作期 缓解期 发作期： 起病形式：非感染 或 前兆症 咳嗽 喘息 感染 10 二、典型哮喘发作临床过程二、典型哮喘发作临床过程 前兆期 早期 极 期 恢复期 鼻眼卡他、 胸闷、咳嗽、胸紧、气促、呼（吸）费力 胸肌痛 （变应原激发） 出（盗）汗、纸 O2 11 三、哮喘发作表现形式三、哮喘发作表现形式 l 发作周期： 常年性哮喘 季节性哮喘 常年性哮喘、季节性加重 l 发作频率： 持续性哮喘 间断性哮喘 持续性哮喘，间断性加重 l 发作时相 夜间哮喘 12 四、哮喘病史特点四、哮喘病史特点 l 主要症状：（发作期） 喘息（哮鸣） /咳嗽 /胸闷 /气促 单 1或全具，多变 l 常见诱因：变应原 /冷空气 /理化刺激 /运动 /病毒性呼吸道感 染 /食物 l 特应性体质，具遗传倾向及相应病史（鼻炎、湿疹 ） 13 五、哮喘发病时征象五、哮喘发病时征象 l 典型哮喘 双肺哮（喘）鸣音，弥漫以呼气相为主 胸部饱满，呼气性三凹 气促、说话、活动受限，眼眶发黑、出汗、心率快，心音变遥 远。 l 重度哮喘，在以上基础上出现 紧张、恐惧、急躁、疲备乏力、端坐 脸苍、紫绀、盗汗、肢端凉、仅能发单音 喘憋、奇脉。 l 垂危哮喘征像：在重度基础上出现； 意识恍惚、突然沉静、昏迷 呼吸无力、寂静肺、紫绀、心动过缓 呼吸衰竭、混合性酸碱失衡 14 六、气道高反应性六、气道高反应性 即气道过敏性，气道对激发因子反应 阈值下降，是哮喘临床重要特征。 15 影响气道高反应性因素影响气道高反应性因素 l 气道炎症时 M2受体受损，降低对 M1、 M3受体抑制性调节 l 迷走神经末稍反应性增高，造成气道反应阈值降低 l AR降低 l 气道重塑，气道平滑肌增厚，较易发生通气障碍 l 气道表面液体渗透压改变 l 神经，内分泌改变 16 气道反应性测定气道反应性测定 扩张试验扩张试验 l 气道反应性诊断，用于哮喘发作期 吸药后 FEV1吸药前 EEV1 l 指标： FEV1改善率： = 100% （ PEF改善率） 吸药前 FEV1 l 药物：异内基肾上腺素 /舒喘灵吸入 肾上腺素肌注 l 临床意义：协助诊断 /指导用药 FEV1（或 PEF）改善率 20%时气道反应 性增高。 l 简易方法：即用药前后肺部哮鸣音改变（通常用于婴幼儿或重症患者 ） 17 气道反应性测定气道反应性测定 激发试验激发试验 l 气道反应性诊断，用于哮喘缓解期。 l 激发物： （ 1）特异性：各种可疑变应原 （ 2）非特性：冷空气、组胺、乙酰甲胆碱 l 指标： FEV1/Raw（气道阻力） /Rrs（呼吸组力） PC20-FEV1 l 测定方法： Chai法； Cookcroft法； Yan法； Astrograph 法等。 l 测验注意事项： （ 1）病情稳定， 1周内无发作， FEV160%预计值。 （ 2）测试前 48小时停用皮质激素、抗组胺药， 24小时停服 2 兴奋剂， 2小时避免运动及吸入冷空气、吸烟。 （ 3）具一定危险性，可激发哮喘发作，儿童慎用。 18 气道反应性正常健康者， Asfoqraph显示被测者气 道阻力曲线平稳，在吸入乙酰甲胆碱 0.04925mg/ml 后曲线仍平稳。 瓶次 19 气道高反应性患者， Asfograph显示患者气道阻 力曲线，在吸入第 2并起反应曲线明显上升，提示气 道高反应性严重。 20 七、胸部七、胸部 X线改变线改变 主要用于鉴别诊断及合并症诊断，急性（或慢性）发作时特点： l 整体胸片： 胸部增大，胸腔前后径增加，横膈位置下降，膈 顶平直，肋骨平举，前肋膈角坛大，胸骨后透亮区增宽。 l 肺纹理改变： 肺纹理增粗、增多、肺野外带可见到细的肺纹 肺纹紊乱、模糊；肺纹远端如杵状； l 肺实质改变 散在斑点状；片絮状阴影；牙膏样，环形阴影。 肺透亮度增加，出现普遍性肺气肿，局限性肺气肿，小叶中 心性肺气肿（蜂窝样）。肺大疱 l 心影垂直、水滴状 21 八、末稍血象改变八、末稍血象改变 l 末稍血常规基本正常 l 病程长久；反复发作缺氧；合并肺气肿患者； 血红蛋白及红细胞计数轻度增高。 l 嗜酸细胞轻度增高（ 5%10% ） l 合并细菌感染时白细胞总数升高。 22 九、痰液改变九、痰液改变 l 外观：哮喘珠、白色 l 结构：嗜酸细胞比例增高。 l 枯什曼螺旋体，雷登氏结晶 l 培养：无致病菌 l 细胞介质：嗜酸细胞分泌； 嗜酸细胞阳离子蛋白（ ECP） 主要碱性蛋白（ MBP） 嗜酸细胞蛋白 X（ EPX） 嗜酸细胞过氧化物酶（ EPO） 神经毒素（ EDN） LTD4 23 十、哮喘血气改变十、哮喘血气改变 项目 中度 重度 垂危 重度呼衰 PH SaO2 PaO2 P(Aa)O2 PaCO2 or 酸碱 类 型 呼碱 呼酸 呼酸 +代碱 +代皎 24 十一、肺功能障碍鉴别十一、肺功能障碍鉴别 参 数 阻塞性 限制性 混合型 肺力肺活量 FVC 正常或 第 1秒用力呼气量 FEV1 FEV1实测值与预计值比 FEV1 % 正常或 用力呼气峰流速 PEF 正常 最大呼气中段流速 MMF 正常或 最大自主通气量 MVV 正常或 肺活量 VC 正常或 功能残气量 FRC + 肺总量 TLC 正常或 + 残气量 /肺总量 RV/TLC 正常或 + 25 阻塞性通气障碍分级阻塞性通气障碍分级 阻塞程度 PEF FEV1/FEV1% FEV1/FVC% 轻 度 10天 l 咳嗽用抗生素或止咳药无效，抗哮喘药有效 l 冷空气、烟雾或化学物品吸入后发生咳嗽或喘息 l 慢组肺患者 2激动剂后症状及 PEF显著改善者 29 寻找哮喘病儿线索寻找哮喘病儿线索 对以下情况患儿，要高度注意是否哮喘，必要时进行 深一步检查： l 反复伤风、咳嗽的易感儿，又缺乏感染征象者 l 持续时间长，无感染现象，病程拖延 10天以上的咳嗽患儿 。 l 用抗生素、止咳药治不好的顽固性咳嗽，使用平喘药有效 者 l 咳嗽好发于特定地点如卧室、草地、空调室 l 咳嗽好发于特定时间、夜间 l 运动后或闻到特殊烟（气）味或受凉后出现一阵胸闷 /气促 / 咳嗽 /喘息 l 有变态反应体质的患者出现长时期的咳嗽 30 二、哮喘诊断临床指标二、哮喘诊断临床指标 四大主征：喘息（鸣）：咳嗽：胸闷（紧）；气急（促） 共同特点： l 多变 l 反复 l 发作性，阵发 l 激发因子 l 可逆性 31 三、哮喘实验室评估三、哮喘实验室评估 l 气道炎症状态测试 l 气道高反应状态测试（激发试验，扩张试验） l 气道可逆性状态测试（ PEFR15% ） l 气道稳定性测试（ PEFR1月，常在夜间和（或）清晨发作；运动、 冷空气、烟雾可激发；痰少，无感染征象；抗生素治 疗无效。 l 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） l 有个人或家族过敏史，家族哮喘史；过敏原检测阳性 可作辅助诊断 l 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 l 条件许可时辅以气道炎症测定或气道反应性测定。 37 七、儿童哮喘的分期七、儿童哮喘的分期 诊断诊断 l 急性发作期（ Exacerbation） l 慢性持续期（ Persistent） l 临床缓解期（ Remission）症状、体征消失、 FEV1或 PEF 80% ，维持 4周。 38 临床哮喘严重度分级临床哮喘严重度分级 诊断诊断 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP 4 重度持续 STEP 3 中度持续 STEP 1 间歇发作 连续有症状 限制日常活动 每天都有症状 每天需用 2-激动剂 发作时影响活动 1 次 /周但 1 次 /周 2 次 /月 30% 60% - 30% 80% 预计值 变异率 20-30% 80% 预计值 变异率 1040 2040 肺部浸润 - 游走性 游走性 游走性 弥漫粟粒状 对 2兴奋剂 良好 较差 较差 较差 差 七、支气管哮喘与嗜酸细胞增多症 PEF/FEV1 正常 正常 正常 正常 52 支气管哮喘与上气道阻塞性疾病支气管哮喘与上气道阻塞性疾病 包括腺样增殖体肥大，扁桃腺肥大，舌肥大， 面颌发育不良。主要鉴别： 其共同点： l 低、粗音调痰鸣或呼噜音 吸气相为主呼吸困难 l 可听及粗大痰鸣或鼾音若 取直立 /侧卧 /俯卧，可使 症状减轻 l PEF正常 l 对 2兴奋剂无反应 53 九、支气管哮喘与喉部疾患九、支气管哮喘与喉部疾患 包括 先天性喉发育异常，喉噗，喉喘鸣，声带麻痹 l 生后开始 l 除喘鸣外，笑声微弱、声音嘶哑或失声 l 吸气性喉喘鸣及三凹征 l 对 2兴奋剂无反应 l PEF正常 l 喉镜检查可确诊 54 十、支气管哮喘与气道异物十、支气管哮喘与气道异物 主要鉴别 l 哮鸣音呈局限性，或双侧不对称 l 胸部摄片，可见局部肺不张，或异物 l 以 1:1000肾上腺素 0.01ml/kg肌注 5 15 后观 察哮鸣音能否消失，气道异物反应阴性。 55 十一、变应性肺泡炎十一、变应性肺泡炎 又称过敏性肺炎，急性型呈肺炎特征，高热、咳嗽 、气急、喘息、肺部听及喘鸣音、检发音。隐渐型类似 迁延性哮喘，其区别： l 病变以肺炎为主，肺底弥漫细湿啰，进行性咳嗽 l IqG、 IqM增高，血沉增速 l 对 B2兴奋剂无反应 l 胸片双肺弥漫间质性浸润，呈细网状，伴多数粟粒，结 节，片状阴影 l 肺功能障碍，以限制性通气障碍为主，肺活量 、肺容 量 56 十二、须与哮喘持续状态鉴别为疾病十二、须与哮喘持续状态鉴别为疾病 l 心肌缺血 /充血性心衰 l 慢阻肺急性加重 l 上气道阻塞 /气道异物 l 肺栓塞 l 哮喘合并气胸 l 哮喘合并肺炎 57 第四部分第四部分 特殊类型哮喘诊断特殊类型哮喘诊断 58 一、运动性哮喘诊断一、运动性哮喘诊断 l 简易临床诊断：中度登楼或室外急跑步 6 8 ，如在运动停止后 10内出现喘、咳、哮鸣、 胸闷（紧）、气促，经过 0.5 1小时自行缓解 。 l 运动激发试验： （ 1）平板踏跑试验 （ 2）踏车试验 59 二、职业性哮喘诊断二、职业性哮喘诊断 l 较明确诱发哮喘经历：常见塑料增塑剂、树脂 、合成纤维、粘合剂、泡沫塑料、橡胶、特种 油漆、谷物、木尘、蚕、金属（铬、钡、铂） 。 l 激发试验确诊 60 三、药物性哮喘诊断三、药物性哮喘诊断 l 较明确诱发哮喘的用药经历：常见有解热镇痛 、抗生素、磺胺、 2阻滞剂、降压药、疫苗 、血清制剂、口服花粉制剂、防腐剂、染料、 造影剂 。 l 激发试验确诊 61 四、胃食道反流性哮喘诊断四、胃食道反流性哮喘诊断 即胃性哮喘 l 病史有以下之一：平喘药或皮质激素效果不佳 /体位变