神经外科护理论文：浅析举证责任与神经外科护理记录管理-

神经外科护理论文：浅析举证责任与 神经外科护理记录管理 1 举证责任倒置概述 举证责任倒置的法源主要有两个：一是最高人 民法院于 XX 年 4 月 1 日发布施行的关于民事诉 讼法的若干规定的司法解释。二是国务院颁发的 医疗事故处理条例 1以及其配套文件病历 书写基本规范 。所谓医疗纠纷举证责任倒置是指 因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构对医疗行 为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过 错承担举证责任。即:只要病人提出诉讼,医方就应 当列举事实及证据材料,证明自己医疗行为没有过 错,否则医方就要承担责任2 。 从法律的角度看， “举证责任倒置”原则对医 疗护理工作产生了重大影响。特别是在神经外科遇 到的危重、昏迷病人较多且住院时间长；急症及受 意外伤害病人也较多,护理工作紧张、忙碌，往往 导致部分护理人员护理记录不规范，甚至出现不应 有的疏漏，从而为医疗纠纷埋下隐患，使医方在诉 讼中处于极为不利的地位。因此护理人员正确认识 举证责任倒置,在工作中更好地知法、用法并依法 行事以保护病人和自身的权益,成为神经外科护理 人员必须面对的严峻问题。 2 护理程序中记录“证据”的管理 护理记录是重要的法律依据,如果护士按规定 实施了各项护理措施,而没有详细的护理记录,一旦 出现纠纷,就没有确凿的证据为自己辩解。做好护 理记录应坚持如下原则：真实原则。护理记录要 真实,写你应做的,做你所写的,记录做过的,杜绝虚 填观测结果,做过的事情也要防止漏记。及时准 确原则。护理记录最好随做随写,及时详细的记录 在指定的记录单上。书写过程中出现错字时,应当 用双线划在错字上并签字,不得采用刮、涂等方法 掩盖。如果治疗已经进行,但没有显示在记录上,同 样不具有法律效力。完整原则。护理记录要完整,从 病人入院直至出院必须完整的记录护理过程，具体 可分为三阶段记录。 2.1 新入院记录内容。记录患者入院时间、 方式,在全面检查患者的基础上记录其生命体征、 神志、瞳孔、肢体有无活动障碍、主诉症状和体征、 阳性的辅助检查结果、饮食、护理级别、治疗和护 理措施。要求。主诉要求写明主诉或代主诉,因 本科患者意识不清者较多见。若是车祸要写明撞伤 经过,并与医生叙述一致。此外,症状与体征要写全 面、准确,特别是对目前病情或状况判断有明显意 义的资料，如颅底骨折患者有无脑脊液、鼻漏或耳 漏;合并骨折者有无局部肿胀、关节畸形、活动受 限和末梢循环情况;视力障碍者写明视力程度;呼吸 困难者写明血氧饱和度;皮肤外伤者记录外伤范围、 程度等,不可漏写。此处是最初病情的叙述,易引起 纠纷。 2.2 住院期间记录病情记录。按医嘱要求, 危重患者 12h 或 48h 记录 1 次,一级护理 12d 记 录 1 次,二级护理 24d 记录 1 次,三级护理 46d 记 录 1 次。记录内容为时间、体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔、肢体活动和其他症状、体征的变 化。病情变化时要随时记录。记录病情变化的时间,患 者主诉及客观资料,报告医生时间,有无治疗、护理 措施及效果。要求记录及时、准确，其他病情内容 要与第一次或前次记录有连续性，如偏瘫者肌力有 无恢复,脑脊液漏是否停止,意识障碍者其程度有无 减轻或加重,有哪些主要的治疗和护理措施。手 术患者记录。术前晚记录术前准备完成的情况、患 者心理状况、采取的护理措施及效果。术前测体温、 血压,女患者了解有无月经来潮等。术后患者首次 应记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、手 术时间、麻醉方式、全麻者是否已苏醒,各种插管、 引流管的保留情况,头部引流管置于颅内的部位、 是否通畅,伤口敷料是否完整,治疗、护理措施、饮 食以及护理级别等。另外根据手术的部位不同侧重 记录或根据医嘱记录特殊内容。如垂体瘤患者术后 记录尿量,视力障碍患者记录视力恢复情况,动脉瘤 患者术后记录血压变化等。另外还要记录进食情况,有 无恶心、呕吐。一般手术且无特殊要求者术后连续 记录三个班次,有医嘱要求者按医嘱要求记录。 主要实验室检查结果记录。如多尿患者尿比重、尿 钠和贫血患者血色素等只记结果,不对结果加以分 析和评价,体现记录的客观性3 。其它。当患 者或家属拒绝执行某些必需的治疗或护理措施时, 应及时报告医生并耐心解释,无效后将可能引起的 并发症及不良后果记录在护理记录单上并要求患者 或家属在护理记录单上签字,以防因此而可能引起 的医疗纠纷。例如给患者配血时患者怕感染上某些 疾病拒绝采血或输血,家属拒绝给患者按时翻身等, 应要求患者本人或家属签字。 2.3 出院记录记录出院当天情况,患者的出院 指导及离院时间,死亡者要详细记录病情变化。 3 增强法制观念，尊重病人，保护自己 整体护理的实施、质量管理体系的运作涉及到 每一位护理人员,是人人参与的过程。执法、懂法 方可依法、用法,才能更好的指导工作和维护个人 及医院的合法权利。首先要尊重病人的权利,完善 签字记录，整体护理遵循“以病人为中心”的原则,尊 重病人的所有权利。因此做每一项治疗、护理时应 认真解释,取得病人或家属同意。其次要善于保护 自身权益,严格完善签字记录；执行临时医嘱后,立 即签字,签字时间应和医嘱时间相同;病人请假未准 私自外出时,在护理记录上写明并与医生共同签字; 病人或家属拒绝某项治疗、护理时,应让病人或家 属与护士在护理病历上共同签字,作为证据;对有创 伤性的护理操作,不管病人是否选择,都要在有关记 录上签字以示知情同意3;规范收费制度,每日 发放一日清单。住院病人可随时向护士长或护士要 求查知自己的医疗费使用的详细情况,出院时护理 人员应交给病人一份费用明细单。病人的静脉用药 由更换输液瓶的护士与家属共同在一日清单上签字,让 病人和家属安心、放心。 参考文献 1卫生部医政司.医疗事故处理条例m. 北京:中国法制出版社,XX：6. 2肖复兴,雷正元.医疗纠纷中的归责原则 与责任分析j.中国医院管理杂志， XX，21（11）：23-25. 3张优琴,章亚娟.“举证责任倒置”对护 理工作的潜在影响分析j.中华护理杂志, XX,39:113-115. 1 举证责任倒置概述 举证责任倒置的法源主要有两个：一是最高人 民法院于 XX 年 4 月 1 日发布施行的关于民事诉 讼法的若干规定的司法解释。二是国务院颁发的 医疗事故处理条例 1以及其配套文件病历 书写基本规范 。所谓医疗纠纷举证责任倒置是指 因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构对医疗行 为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过 错承担举证责任。即:只要病人提出诉讼,医方就应 当列举事实及证据材料,证明自己医疗行为没有过 错,否则医方就要承担责任2 。 从法律的角度看， “举证责任倒置”原则对医 疗护理工作产生了重大影响。特别是在神经外科遇 到的危重、昏迷病人较多且住院时间长；急症及受 意外伤害病人也较多,护理工作紧张、忙碌，往往 导致部分护理人员护理记录不规范，甚至出现不应 有的疏漏，从而为医疗纠纷埋下隐患，使医方在诉 讼中处于极为不利的地位。因此护理人员正确认识 举证责任倒置,在工作中更好地知法、用法并依法 行事以保护病人和自身的权益,成为神经外科护理 人员必须面对的严峻问题。 2 护理程序中记录“证据”的管理 护理记录是重要的法律依据,如果护士按规定 实施了各项护理措施,而没有详细的护理记录,一旦 出现纠纷,就没有确凿的证据为自己辩解。做好护 理记录应坚持如下原则：真实原则。护理记录要 真实,写你应做的,做你所写的,记录做过的,杜绝虚 填观测结果,做过的事情也要防止漏记。及时准 确原则。护理记录最好随做随写,及时详细的记录 在指定的记录单上。书写过程中出现错字时,应当 用双线划在错字上并签字,不得采用刮、涂等方法 掩盖。如果治疗已经进行,但没有显示在记录上,同 样不具有法律效力。完整原则。护理记录要完整,从 病人入院直至出院必须完整的记录护理过程，具体 可分为三阶段记录。 2.1 新入院记录内容。记录患者入院时间、 方式,在全面检查患者的基础上记录其生命体征、 神志、瞳孔、肢体有无活动障碍、主诉症状和体征、 阳性的辅助检查结果、饮食、护理级别、治疗和护 理措施。要求。主诉要求写明主诉或代主诉,因 本科患者意识不清者较多见。若是车祸要写明撞伤 经过,并与医生叙述一致。此外,症状与体征要写全 面、准确,特别是对目前病情或状况判断有明显意 义的资料，如颅底骨折患者有无脑脊液、鼻漏或耳 漏;合并骨折者有无局部肿胀、关节畸形、活动受 限和末梢循环情况;视力障碍者写明视力程度;呼吸 困难者写明血氧饱和度;皮肤外伤者记录外伤范围、 程度等,不可漏写。此处是最初病情的叙述,易引起 纠纷。 2.2 住院期间记录病情记录。按医嘱要求, 危重患者 12h 或 48h 记录 1 次,一级护理 12d 记 录 1 次,二级护理 24d 记录 1 次,三级护理 46d 记 录 1 次。记录内容为时间、体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔、肢体活动和其他症状、体征的变 化。病情变化时要随时记录。记录病情变化的时间,患 者主诉及客观资料,报告医生时间,有无治疗、护理 措施及效果。要求记录及时、准确，其他病情内容 要与第一次或前次记录有连续性，如偏瘫者肌力有 无恢复,脑脊液漏是否停止,意识障碍者其程度有无 减轻或加重,有哪些主要的治疗和护理措施。手 术患者记录。术前晚记录术前准备完成的情况、患 者心理状况、采取的护理措施及效果。术前测体温、 血压,女患者了解有无月经来潮等。术后患者首次 应记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、手 术时间、麻醉方式、全麻者是否已苏醒,各种插管、 引流管的保留情况,头部引流管置于颅内的部位、 是否通畅,伤口敷料是否完整,治疗、护理措施、饮 食以及护理级别等。另外根据手术的部位不同侧重 记录或根据医嘱记录特殊内容。如垂体瘤患者术后 记录尿量,视力障碍患者记录视力恢复情况,动脉瘤 患者术后记录血压变化等。另外还要记录进食情况,有 无恶心、呕吐。一般手术且无特殊要求者术后连续 记录三个班次,有医嘱要求者按医嘱要求记录。 主要实验室检查结果记录。如多尿患者尿比重、尿 钠和贫血患者血色素等只记结果,不对结果加以分 析和评价,体现记录的客观性3 。其它。当患 者或家属拒绝执行某些必需的治疗或护理措施时, 应及时报告医生并耐心解释,无效后将可能引起的 并发症及不良后果记录在护理记录单上并要求患者 或家属在护理记录单上签字,以防因此而可能引起 的医疗纠纷。例如给患者配血时患者怕感染上某些 疾病拒绝采血或输血,家属拒绝给患者按时翻身等, 应要求患者本人或家属签字。 2.3 出院记录记录出院当天情况,患者的出院 指导及离院时间,死亡者要详细记录病情变化。 3 增强法制观念，尊重病人，保护自己 整体护理的实施、质量管理体系的运作涉及到 每一位护理人员,是人人参与的过程。执法、懂法 方可依法、用法,才能更好的指导工作和维护个人 及医院的合法权利。首先要尊重病人的权利,完善 签字记录，整体护理遵循“以病人为中心”的原则,尊 重病人的所有权利。因此做每一项治疗、护理时应 认真解释,取得病人或家属同意。其次要善于保护 自身权益,严格完善签字记录；执行临时医嘱后,立 即签字,签字时间应和医嘱时间相同;病人请假未准 私自外出时,在护理记录上写明并与医生共同签字; 病人或家属拒绝某项治疗、护理时,应让病人或家 属与护士在护理病历上共同签字,作为证据;对有创 伤性的护理操作,不管病人是否选择,都要在有关记 录上签字以示知情同意3;规范收费制度,每日 发放一日清单。住院病人可随时向护士长或护士要 求查知自己的医疗费使用的详细情况,出院时护理 人员应交给病人一份费用明细单。病人的静脉用药 由更换输液瓶的护士与家属共同在一日清单上签字,让 病人和家属安心、放心。 参考文献 1卫生部医政司.医疗事故处理条例m. 北京:中国法制出版社,XX：6. 2肖复兴,雷正元.医疗纠纷中的归责原则 与责任分析j.中国医院管理杂志， XX，21（11）：23-25. 3张优琴,章亚娟.“举证责任倒置”对护 理工作的潜在影响分析j.中华护理杂志, XX,39:113-115. 1 举证责任倒置概述 举证责任倒置的法源主要有两个：一是最高人 民法院于 XX 年 4 月 1 日发布施行的关于民事诉 讼法的若干规定的司法解释。二是国务院颁发的 医疗事故处理条例 1以及其配套文件病历 书写基本规范 。所谓医疗纠纷举证责任倒置是指 因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构对医疗行 为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过 错承担举证责任。即:只要病人提出诉讼,医方就应 当列举事实及证据材料,证明自己医疗行为没有过 错,否则医方就要承担责任2 。 从法律的角度看， “举证责任倒置”原则对医 疗护理工作产生了重大影响。特别是在神经外科遇 到的危重、昏迷病人较多且住院时间长；急症及受 意外伤害病人也较多,护理工作紧张、忙碌，往往 导致部分护理人员护理记录不规范，甚至出现不应 有的疏漏，从而为医疗纠纷埋下隐患，使医方在诉 讼中处于极为不利的地位。因此护理人员正确认识 举证责任倒置,在工作中更好地知法、用法并依法 行事以保护病人和自身的权益,成为神经外科护理 人员必须面对的严峻问题。 2 护理程序中记录“证据”的管理 护理记录是重要的法律依据,如果护士按规定 实施了各项护理措施,而没有详细的护理记录,一旦 出现纠纷,就没有确凿的证据为自己辩解。做好护 理记录应坚持如下原则：真实原则。护理记录要 真实,写你应做的,做你所写的,记录做过的,杜绝虚 填观测结果,做过的事情也要防止漏记。及时准 确原则。护理记录最好随做随写,及时详细的记录 在指定的记录单上。书写过程中出现错字时,应当 用双线划在错字上并签字,不得采用刮、涂等方法 掩盖。如果治疗已经进行,但没有显示在记录上,同 样不具有法律效力。完整原则。护理记录要完整,从 病人入院直至出院必须完整的记录护理过程，具体 可分为三阶段记录。 2.1 新入院记录内容。记录患者入院时间、 方式,在全面检查患者的基础上记录其生命体征、 神志、瞳孔、肢体有无活动障碍、主诉症状和体征、 阳性的辅助检查结果、饮食、护理级别、治疗和护 理措施。要求。主诉要求写明主诉或代主诉,因 本科患者意识不清者较多见。若是车祸要写明撞伤 经过,并与医生叙述一致。此外,症状与体征要写全 面、准确,特别是对目前病情或状况判断有明显意 义的资料，如颅底骨折患者有无脑脊液、鼻漏或耳 漏;合并骨折者有无局部肿胀、关节畸形、活动受 限和末梢循环情况;视力障碍者写明视力程度;呼吸 困难者写明血氧饱和度;皮肤外伤者记录外伤范围、 程度等,不可漏写。此处是最初病情的叙述,易引起 纠纷。 2.2 住院期间记录病情记录。按医嘱要求, 危重患者 12h 或 48h 记录 1 次,一级护理 12d 记 录 1 次,二级护理 24d 记录 1 次,三级护理 46d 记 录 1 次。记录内容为时间、体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔、肢体活动和其他症状、体征的变 化。病情变化时要随时记录。记录病情变化的时间,患 者主诉及客观资料,报告医生时间,有无治疗、护理 措施及效果。要求记录及时、准确，其他病情内容 要与第一次或前次记录有连续性，如偏瘫者肌力有 无恢复,脑脊液漏是否停止,意识障碍者其程度有无 减轻或加重,有哪些主要的治疗和护理措施。手 术患者记录。术前晚记录术前准备完成的情况、患 者心理状况、采取的护理措施及效果。术前测体温、 血压,女患者了解有无月经来潮等。术后患者首次 应记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、手 术时间、麻醉方式、全麻者是否已苏醒,各种插管、 引流管的保留情况,头部引流管置于颅内的部位、 是否通畅,伤口敷料是否完整,治疗、护理措施、饮 食以及护理级别等。另外根据手术的部位不同侧重 记录或根据医嘱记录特殊内容。如垂体瘤患者术后 记录尿量,视力障碍患者记录视力恢复情况,动脉瘤 患者术后记录血压变化等。另外还要记录进食情况,有 无恶心、呕吐。一般手术且无特殊要求者术后连续 记录三个班次,有医嘱要求者按医嘱要求记录。 主要实验室检查结果记录。如多尿患者尿比重、尿 钠和贫血患者血色素等只记结果,不对结果加以分 析和评价,体现记录的客观性3 。其它。当患 者或家属拒绝执行某些必需的治疗或护理措施时, 应及时报告医生并耐心解释,无效后将可能