早产儿的临床实践与管理ppt课件

早产儿的临床实践早产儿的临床实践 与管理与管理 1 w早产儿 是新生儿中 特殊群体 ，近 年早产儿的存活率和生存质量日 益受到关注，但对早产儿病理生 理的认识及临床处理仍存在较多 问题，尤其是出生体重低于 1000 克的超低出生的体重儿，死亡率 仍然较高，与发达国家存在较大 差距，因此提高早产儿的存活质 量和生命质量仍然是我们关注的 问题 2 w 是否能够成活 ? w 花费是否能够承受 ? w 后遗症的发生 ? 在动态诊治过程中 ,仔细 观察 ,发现问题 ,减少后遗症的 发生 3 早产儿管理的要点 w对早产儿的病理生理状态及伴随 问题的理解 w物理学上的小样 ,皮肤的脆嫩 ,采血 和静点难以长期确保 w非损伤为第一原则 w医护同心协力 4 w牢记全身管理的重要性 w生后一个月母乳喂养的必要性 w感染的早期发现 ,早期干预及预防 对策 w对家属的长期精神支持 w论理问题的讨论及意见的统一 5 出生时的管理 w 出生时机的评价 w 儿科医生的参与 w 适当的评价 Apgar评分 6 一、保暖 w 早产低体重儿的特点 w 暖箱保温 早产低体重儿保温设备主要是暖箱。 1.1 适中温度的选择 适中温度又称中性温度，它是根据小婴儿 日龄和体重不同时耗氧量最低但能维持正常体 温所需的环境温度。超过此温度范围 2 都会 影响婴儿的代谢和体温。 7 w 每日按体重和日龄调节适中 温度。 w 适中温度有裸体和包裹两种 选择。 8 w1.2 低体温的损伤 酸中毒 , 肺血管痉挛 , 低氧血症 9 w1.3 适中温度的选择与婴 儿胎龄 ,出生体重 ,日龄 ,摄 入营养量密切相关 。 10 w 1.4 保暖设施 暖箱的调节 辐射台 暖床 因地制宜 11 二、呼吸管理 w （一）新生儿呼吸窘迫综合征（ RDS） 诊断依据： （ 1）病史：多为胎龄 35周的早产儿、糖 尿病母亲婴儿 ,产前 /产时异常等。 （ 2）临床表现：生后 6小时内出现呼吸增快 、呻吟、吸凹、青紫，呈进行性加重。 （ 3）肺部 X线变化：两肺透亮度降低，颗 粒网状影及支气管充气征。 （ 4）肺部成熟度检查：产前取羊水，产后 取患儿气道吸取物，做稳定微泡试验。诊断或 疑诊 RDS者应给肺表面活性物质（ PS）治疗， 12 治疗方法 ： w 早期给药 是治疗成败的关键，一旦出现 呼吸困难、呻吟、即可给药，不要等到 X线出现典型 RDS改变。 wPS的临床应用 wCPAP的临床应用 w 呼吸机的临床应用 w 抗菌素的应用 w 液体治疗 13 w常见并发症： 感染、颅内出血、肺出 血、动脉导管开放、肺动脉 高压、支气管肺发育不良 14 （二）新生儿呼吸暂停 w 呼吸暂停是指呼吸暂停时间 20秒 ，常伴 有心率减慢 100次 /分 或出现青紫、肌张 力低下。 w 与周期性呼吸的区别 w 发生率 :早产儿 23%, 极低体重儿 49% 15 w 原发性呼吸暂停多发生在胎龄 34周 或出生体重 1750克的早产儿 . w 继发性呼吸暂停常见于下列病理情况 ：缺氧、肺部疾病、感染、低血糖、 低钙血症、酸中毒、中枢疾病、胃食 管反流、母亲用过麻醉镇静剂等。 w 脑性呼吸暂停 16 w诊断原发性呼吸暂停 应排除各种病理情况 17 （三）支气管肺发育不良（ BPD） wBPD为早产儿出生不久需机械通气和吸 氧后，在生后 28天仍依赖吸氧，并有肺 功能异常的慢性肺病 w 肺部 X线检查出现密度增高影、肺纹理 增多增粗、囊样透亮影 wBPD尚无特效治疗，应采取综合治疗。 18 三、早产儿神经系统异常及管理 w （一）颅内出血 PVH-IVH: 脑室室膜下生发层 ,血管丰富 ,细 胞间空隙多 血管内 :BP 凝血 血管壁 出生时的改变 19 （一）颅内出血 w 诊断依据： （ 1）病史：胎龄越小发生率越高， 输液过快过多、血渗透压过高、血压波 动大、 PaCO2太高、机械通气等易诱发 颅内出血。 ( 2）临床表现：多发生在生后 34天 内，以第 12天最多。症状不典型。 20 （ 3）影像学检查： w 是诊断早产儿颅内出血的重要手段，早 产儿颅内出血主要是脑室周围脑室内出 血（ IVH），可分为 4级。 w 监护：对出生体重 1700克者在生后 3天 内应常规床旁做头颅 B超检查，并在 7天 和 30天各随访 1次，必要时行头颅 CT检 查。 21 （二）脑室周围白质软化（ PVL） w 诊断： （ 1）病史：多发生在极低或超低 出生体重 儿 。 （ 2）临床表现： PVL临床症状不多，可表现 为抑制、反应淡漠、肌张力低下 。 （ 3）影像学检查：对出生体重 1700克者在 生后 3天内应常规床旁做头颅 B超检查，并在 7 天和 30天各随访 1次，必要时行头颅 CT或 MR 检查。 22 wPVL尚无有效的治疗方 法，重在预防。 23 四、糖代谢紊乱 w （ 一）低血糖症 诊断： 出生 24小时内血糖低于 2.2mmol/L（ 40mg/dl） ， 24小时后血糖 低于 2.22.8mmol/L（ 4050mg/dl） ，称 为低血糖症 主要表现： 为神萎、嗜睡、喂养困 难、肌张力低下、呼吸暂停、心率减慢 和阵发性青紫。 24 （二）高血糖症 w诊断： （ 1） 血糖超过 7mmol/L(125mg/dl)时称 为高血糖症 w 主要病因： 静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快 应激性高血糖症 药物性高血糖症 25 w （ 3）临床表现： 血糖超过 7mmol/L（ 125mg/dl） 即可出 现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水， 为高渗性脱水，出现烦躁不安，脱水体 征不明显。严重高渗血症可导致颅内出 血，还可引起呼吸暂停。 26 五、营养问题 w1、营养需求 （ 1）能量摄入：开始 30Kcal/（ kgd ），以后每天增加 10Kcal/（ kgd），直 至 100120kcal/（ kgd）。 （ 2）脂肪、糖、蛋白质需要量按比 例分配。 （ 3）其他：同时补充维生素、微量 元素等。 27 w2、肠道内喂养： （ 1）经口喂养：适用于吸吮、吞 咽功能较好的早产儿。 （ 2）胃管喂养：适用于吸吮、吞 咽功能不协调的小早产儿。 （ 3） 非营养性吸吮 。 28 w3、肠道外营养： 对较小的早产儿，肠道内喂 养耐受性较差，要同时辅以肠道 外喂养。 29 六、感染问题 w1. 早产儿的易感因素 1.1 自身因素 30 1.2 胎膜早破（ PROM） 1.3母亲患阴道炎、绒膜羊膜炎、羊膜 感染及胎盘感染 31 w2、早产儿感染的常见形式 2.1院内感染 2.2母婴垂直传播与宫内感染 32 临床表现 : 无特殊表现 不动 不哭 不吃 体重不增 体温不升 面色不好 33 w 3.种类 : 败血症 ,脑膜炎 NEC DIC 关节炎 34 w4、抗菌药物 静脉给药 按早产儿日龄、出生体重选用 注意对主要器官的影响 预防用药问题 35 w免疫制剂的应用 精脉丙种球蛋白 200-400mg/Kg/日 36 七、早产儿贫血 w1. 贫血的原因 1.1 生后生长迅速，血液稀释。 1.2 红细胞寿命 4060d，较足月儿（ 7090d）短。 1.3 VLBW 儿医源性失血量多 1.4 发育不成熟 1.5 营养因素 37 w2.治疗 （ 1）输血疗法 （ 2）重组人类促红细胞生成素（ rhEPO） （ 3）其他 补充铁剂 38 w防治： 尽量减少医源性失血， 给重组 EPO ，同时给维生素 E， 补充硫酸亚铁 ，必要时输血 。 39 八、早产儿黄疸 w 早产儿胆红素代谢能力差 ，血脑屏障 功能不成熟，易发生胆红素脑病 。 w 所谓 “生理性黄疸 ”的概念已没有价值 。 w 临床表现不典型。 w 治疗：应根据不同胎龄和出生体重、 不同日龄所达到的总胆红素值，决定 治疗方法。 40 九、早产儿视网膜病（ ROP ） w 诊断：早产儿视网膜发育未成熟是 ROP发病的根本原因，宫内感染、长 时间吸入较高浓度氧、休克等亦是重 要发病因素。 w 防治：早产儿必须严格控制吸入氧浓 度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜 超