心脏起搏器心电图

心脏起搏心电图 心脏起搏心电图 起搏器的基本时间间期 起搏系统故障的心电图表现 起搏系统故障的特殊分析 起搏器时间间期 时间间期以毫秒为单位 1 毫秒 = 1 / 1000 秒 单腔时间间期 单腔时间间期术语 低限频率 不应期 空白期 高限频率 低限频率间期 低限频率间期 心室起搏 心室起搏 VVI / 60 规定起搏器起搏的最低频率 不应期 低限频率间期 心室起搏 心室起搏 VVI / 60 由起搏的或感知的事件开始的间期 用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制 空白期 低限频率间期 心室起搏 心室起搏 VVI / 60 不应期的最开始部分 起搏器 “看不见 ”任何活动 用来防止过感知起搏刺激 空白期 不应期 高限传感器频率间期 低限频率间期 心室起搏 心室起搏 VVIR / 60 / 120 规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高 频率） （ AAIR、 VVIR 模式） 空白期 不应期 高限传感器 频率间期 单腔模式举例 VOO 模式 空白期 心室起搏 心室起搏 低限频率间期 VOO / 60 非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何 VVI 模式 低限频率间期 心室起搏 心室感知 空白期 /不应期 心室起搏 VVI / 60 起搏器受自身活动的抑制 VVIR 心室起搏 心室起搏 不应期 /空白期 低限频率 高限频率间期 （最大传感器频率） VVIR / 60/120 以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏 以传感器指定的频率起搏 AAIR 低限频率间期 心房起搏 心房起搏 不应期 /空白期 高限频率间期 （最大传感器频率） AAIR / 60 / 120 （无体力活动） 基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序 心室起搏 心室起搏 心室感知 心室起搏 低限频率间期 - 60 ppm 滞后 可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频 率以下 滞后频率 - 50 ppm 噪声转换 心室起搏心室起搏 SRSR SR SR 感知的噪声 低限频率间期 VVI/60 连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动 的频率起搏 双腔时间间期 频率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 V-AAV V-AAV 心房起搏，心室起搏 (AP/VP) 双腔起搏的四种形式 频率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 ms 心房起搏 心室感知 心房起搏 心室感知 V-AAV V-AAV 心房起搏，心室感知 (AP/VS) 双腔起搏的四种形式 心房感知 心室起搏 心房感知 心室起搏 频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms 心房感知，心室起搏 (AS/ VP) V-AAV AV V-A 双腔起搏的四种形式 频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导 A-A = 857 ms 心房感知 心室感知 心房感知 心室感知 V-AAV AV V-A 心房感知，心室感知 (AS/VS) 双腔起搏的四种形式 双腔时间间期参数 低限频率 房室间期和心房逸搏间期 高限频率间期 不应期 空白期 低限频率间期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 低限频率 在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低 频率 DDD 60 / 120 心房起搏 心室起搏 心房感知 心室起搏 PAV SAV 200 ms 170 ms 低限频率间期 AV 间期 由起搏的或非不应期感知的心房事件启动 可分别设定的 房室间期 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房 室间期 (PAV) DDD 60 / 120 心房逸搏间期（ V-A 间期） 低限频率间期 - 心室间期 心房逸搏间期 低限频率间期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 AV Interval VA Interval 心房逸搏间期（ V-A 间期） 由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个 心房事件之间的间期 DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms 200 ms 800 ms DDDR 60 / 120 A-A = 500 ms 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 高限活动频率极限 低限频率极限 V-APAV V-APAV 高限活动（传感器）频率 频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定 起搏的极限 心房感知 心室起搏 心房感知 心室起搏 DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率： 100 bpm 低限频率间期 高限跟踪频率极限 高限跟踪频率 SAV SAVVA VA 心室对心房事件反应起搏的最大频率 心室后心房 不应期 (PVARP) 不应期 心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起 搏的心室事件启动 心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止 感知 逆传 P 波 AP VP心室不应期 (VRP) 房室间期 （心房不应期） 空白期 不应期的最开始部分 - 不能感知 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期 心室空白期 （不可程控） 心房空白期（不可程控） 高限频率行为 高限频率行为 - 文氏现象 和 2:1 阻滞 低限 频率 心房率 心室频率 高限频率 心房 跟踪 PVARP 高限跟踪频率 低限频率间期 P 波阻滞 心房感知 心房感知 心室起搏心室起搏 SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 窦房结频率 = 66 bpm (900 ms) SAV TARP PVARP 心房总不应期 (TARP) 房室间期和心室后心房不应期的总和 SAV PVARP 文氏现象 高限跟踪频率 低限频率间期 AS AS AR 心房起搏 心室起搏心室起搏 心室起搏 TARP SAV PAV PVARP SAV PVARP P 波阻滞（未感知的或未使用的） DDD 窦房结频率 = 109 bpm (550 ms) LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 ms PAV = 230 ms PVARP = 300 ms 延长感知后房室间期 (SAV) 直到达到高限频 率限制 TARP TARP 文氏现象 DDD / 60 / 120 / 310 每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新 开始时间间期 高限跟踪极限 低限频率间期 P 波阻滞 AS AS 心室起搏心室起搏 ARAR 窦房结频率 = 150 bpm (450 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms) AV PVARP AV PVARP TARP TARP 2:1 阻滞 2:1 阻滞 DDD / 60 / 120 / 310 文氏现象与 2:1 阻滞 如果高限跟踪频率间期比心房总不应期 长，起搏器首先表现文氏现象行为 如果心房总不应期比高限跟踪频率间期 长，那么将发生 2:1 阻滞 故 障 排 除 问题分类 z感知不良 z过感知 z无夺获 z无输出 z故障假象 通过心电图诊断 一、感知不良 有自身的除极活动存在，但起搏器未 能察觉或感知 未感知 P 波 心房感知不良心房感知不良 心房过感知 u 起搏方式为 AAI u 心房导线感知 QRS 波 u 降低心房感知灵敏度 (数值增大 ), 心房导线不再感 知心室信号 二、过感知 心室过感知心室过感知 标记道显示自身活动 尽管没有活动 定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的 (体内或体外 ) VVI ; 频率 =70 ppm; 输出电压 V output=5 V; 脉宽 PW=0.60 ms V VVV 剌激閾值测试 Threshold test (脉宽降低程控值的 25%) 非磁铁起 搏模式 磁铁起 搏模式 非磁铁起 搏模式 u 起搏标记后无除极迹象 三、无夺获 四、无输出 心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率 已产生起搏输出，无起搏波峰迹象 起搏夺获波识别 例 10 VVI 起搏方式， 起搏频率 : 62 ppm 自身 QRS 波 假性融合 QRS 波 起搏夺获波融合 QRS 波 五 、 故障假象 故障假象定义为： 不平常的 未预料的 古怪的 心电图所见似乎由起搏器故障引起， 但仍代表了正常的起搏器功能 故障假象可以分为以下几类： z频率改变 z房室间期 /不应期改变 z起搏模式改变 频率变化的原因 z磁铁作用 z时间间期变化 A-A 对 V-V 时间间期 z高限频率行为 假文氏现象； 2:1 阻滞 z电路重新设置 z电池耗竭 z起搏器介导心动过速的干预 z频率反应 z特殊治疗的作用 (1) 磁铁作用 放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏 (2) A - A 对 V - V 时间间期 V-A = 800 AV = 200 AV = 150 V-A = 850 A - A = 1000毫秒 A - A = 1000 毫秒 心房率保持 60 ppm 不变 A-A 间期 (2) A - A 对 V - V 时间间期 V-A = 800 AV = 200 AV = 150 V-A = 800 A - A = 1000 毫秒 A - A = 950 毫秒 心房率随自身心室传导变化 V-V 间期 (3) 高限频率行为 假文氏现象将引起频率波动 (3) 高限频率行为 2:1 阻滞作用将引起频率骤降 (4、 5) 电路重新设置和电池耗竭 在受到电磁干扰时可能会重置 (Reset)。 例如： 电刀术、 除颤引起反转至支持模式 将发生频率和模式变化 设备可重新程控至以前的参数 择期更换指证类似于支持模式 询问起搏器将提示择期更换指证 (6)起搏器介导心动过速的干预 用以终止起搏器介导的心动过速 （ 7） 频率适应性起搏 起搏频率的加速或减速可能被误认为是 异常起搏器行为 VVIR / 60 / 120 （ 8） 由于特殊治疗设备 作用引起频率变化 频率滞后 频率骤降反应 模式转换 睡眠功能 频率滞后 允许感知事件之后发生较低频率，起搏频 率较高 低限频率 70 ppm 滞后频率 50 ppm 频率骤降反应 在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起 搏 起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人 模式转换 设备从跟踪 (DDDR) 转换到非跟踪 (DDIR) 模式 睡眠功能 低限 频率 睡眠 频率 频率 30 分钟 30 分钟 卧床时间 唤醒时间 时间 起 搏 心 电 图 分 析 （ 一） 诊断？ (起搏模式、 运作过程？ ) 慢性期起搏器，常规随访 DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs: 2.5 V at 0.5 ms (A 6 年前置入双腔起搏器。 如何诊断？如何处理？ Case 3 患者女， 72岁，因停搏达 6秒置入 AAI起搏器， A图中 测定起搏阈值，感知灵敏度 1mV时的心电图。 A 1.A图中起搏频率为什么不一致？ 2.应怎样处理？ Case 4 Case 5 什么情况下见过这样的图 ？ 患者右臂用力内收时，有 2.5秒间隙，其间无起搏信号 (上条 )； 脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落 。 病例 6 女性 65岁 因病窦植入 SD203， 心房电极为 4524，心室电极为 4023，植入 6天后出现下 述心电图 : 女性，病窦， 6天前植入 SD203， 术中电极参数均正常，起 搏器参数设置 nominal 随访 A lead impedence 474 ohms 4524 V lead impedence453 ohms 4023 Atrial lead PAV, V lead lost capture 病例 6 Mark channel 病例 6 心室阈值测试 4.0/0.4 病例 7 患者，男性， 74岁，因病窦 IIIAVB植 入 SD203， 手术中所有参数均符合植入标准 ，一周后患者出现头昏，心悸 Holter显示 “ 心房起搏、感知不良 ” ，胸片提示心房 电极位置无明显改变，将起搏器心房输出 由 3.5v/0.4ms上升至 7.5v/1.0ms仍有间歇 性起搏不良。 病例 7 病例 7 患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所 致心肌局部强烈的炎症反应，给予激素治 疗 4天，心房阈值下降至 0.9v/0.4ms。 病例 8 患者植入 SD203一月，随访发现 DDD 60/120, PAV/SAV180/150, PVARP 310, A 0.5, 3.5/0.4, 376, UNI, 4592; V 2.8, 3.5/0.4, 677, UNI,4024 病例 8 X线透视发现心室电极位于心影外，考虑 电极穿孔，重新手术，放置新的心室电极 导线。 一月后随访发现： A UNI, 212, threshold 0.5/0.4, BI, 100 , V UNI, 538, threshold 0.5/0.4 WHAT HAPPENED? 起 搏 心 电 图 分 析 （ 三） 病例 1 男性 76岁房颤长间歇植入 SS103， 手术中发生 快房颤，当心率达 140bpm时出现如下心电图 表现 起搏器设置： VVI 60； Sensitivity 2.8； Output 3.5v/0.42ms V 不应期 330ms 病例 1 噪音反转 VPVP SRSR SR SR 感知的噪音 低限频率间期 VVI/60 连续在噪音取样期感知将引起以低限频 率或传感器驱动的频率起搏 病例 2 VVI 60 病例 3 患者两年以前植入美敦力 SVVI103， 一月 前突发晕厥，去医院检查发现，心室失 夺获，且感知