儿科查体物理诊断腰椎穿刺ppt课件

儿科查体、物理诊 断、腰椎穿刺 物理诊断技术 l 通过一些物理学途径（主要是问诊和体 格检查）获得患者的基本病情信息，是 临床建立正确诊断的基本方法和前提。 l 通过物理诊断技术，有助于我们廓清诊 断脉络，理清思维方向，为后续的检查 和治疗提供依据。 l儿 科 病 史 采集 准确的病史资料的采集和 体格检查永远是正确诊断疾病 的重要基础，它可以正确指导 临床医师有目的地选择各项辅 助检查 ,并初步建立诊治方案。 儿科病史采集特点 l儿科面对的是一组不断生长发育的 群体 ,各系统发育不平衡 ,又各有自 己的规律 ,他们是不懂道理，不会配 合，不会或不能准确表达自己感受 的群体，这就要求儿科医生在病史 采集和体格检查的内容、程序、方 法以及相关结果的分析判断等方面 要有不同于成人的特点 病史采集 l向患儿本人及其家长或其监护 人询问病史，必须认真听，重 点问，综合分析每个供史者所 述内容，值得注意的有以下几 点 ： 病史采集 l 1患儿年龄： 年月日 ，新生儿年月日 时 l 2家长及监护人文化程度 l 3注意排除各种人为因素 l 4要反复问、问多人 1.1 患儿的年龄 年龄准确与否，直接影响 对其生长发育的判断，用药合理与否，症状 的病理与生理之分等。而家长因缺乏此方面 的知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的虚 岁或虚天，有时和实足年龄相差 2岁或 2天， 给临床诊治疾病带来不便。因此询问患儿年 龄时一定要问清其出生年、月、日，对新生 儿一定要问清其出生年、月、日、时，以便 推算实足年龄，指导临床诊治疾病。 1.2 家长及监护人的文化程度 因 小儿自控判断能力差，容易发生意外 伤害，家长及监护人文化程度高，照 顾孩子认真耐心，孩子就不易发生意 外因素引起的疾患。因观察孩子细致 ，病史叙述也比较准确、完整；反之 则不然。 我们在分析病史、判断病情、鉴 别诊断时，必须考虑这些因素，以 指导我们的思路，才不至于使某些 潜在隐患遗漏，延误诊治、临床上 遇到过误食灭鼠药惊厥、昏迷住院 ，还有因花生米呛入支气管继发肺 炎住院的等。这些诊断都是我们间 接从病史、体检及辅助检查中得出 的，而非家长提供的。反之，就不 会得出病因诊断。 1.3 注意排除各种人为因素 包括医 患两方面的因素。一是对病情言过其实 ，主次不分的家长，他们认为说的多， 说的重，医生就会重视孩子，给用好药 ，用足药；二是不会说或不敢说病情的 家长，尤其是乡村来的家长，他们让医 生看孩子怎么了，说的和病情一致就是 好医生，反之则不然。 对于前者提供的病史，我们不能完 全否认，对于后者我们不能主观的判断 可能是什么。要给家长讲清楚问病史的 目的，取得家长理解、配合后再继续问 ，认真听或补充问，如呕吐方式、呕吐 物颜色、量；大便颜色及伴随症状；尿 量、尿次等。要尊重事实，使诊断从事 实中产生，又在事实中得到验证 。 1.4 要反复问、问多人 儿科病史是 间接获得的，难免遗漏某些对诊断十 分重要的信息，当体检或辅助检查结 果与病史不完全一致或病史中没有提 到者，我们要反复地问，以便补充、 完善病史，为疾病的诊治提供准确的 资料。 l 一般记录： 姓名、性别、年龄、民族、入院日期、病历陈述 者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址 (包括电话号码 ) 等 l 主 诉 ： 主要症状发生及持续的时间和变化 l 现病史 ： 病历的主体（确切描述） 症状起因、发展经过、轻重程度、全身情况改变、治疗经 过 l 既往史 : 既往疾病史、急性传染病史、药物过敏史 、输血 史 l 个人史 ： 出生史 、喂养史 、生长发育史 、预防接种史 l 家族史 2 体格检查 *注意事项 为了获得准确无误的体格检查资料 ，在采集病史时要创造一种自然轻松 的气氛，以尽可能取得患儿的合作， 而我们医生的表现是决定家长和孩子 合作程度的主要因素。 2.1 因人而异，取得患儿配合 对于儿童患者，要用表扬语言， 多鼓励多抚摸，消除其紧张心理 ，对婴幼儿要先用听诊器或玩具 逗其玩耍，以消除或减少其恐惧 ，取得患儿的信任和合作。 2.2 检查的顺序有别于成人，可根据患儿当 时情况灵活掌握 安静时先检查心、肺 ，听诊心率、呼吸次数和腹部触诊等。易 受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受 检查时进行；容易观察的部位随时查，如 四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等； 对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后 查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应 放在最后查。 2.3 要有保护性措施及观 念 保护患儿避免摔伤，检 查仪器碰伤、受凉，保护患 儿害羞及隐私心理，因患儿 免疫力低，要防止交叉感染 ，检查前、后均应清洗双手 。 2.4 对急症或危重病例的抢救 应先重点检查生命体征或与 疾病有关的部位，全面的体 检最好在病情稍稳定后进行 ，也可边抢救边检查 。 体格检查 l 一般外表 ： 营养发育、体位、精神、呼吸 、哭声、紫绀、水肿、脱水 l 一般测量 ： T、 P、 R、 BP、 Wt、身长、头 围、胸围、腹围 （体温的测定：准确、去伪存真 ） 表 21 各年龄小儿呼吸、脉搏次数 （安静状态 ） 年 龄 呼吸 (min-1) 脉搏 (min-1) 呼吸 : 脉搏 新生儿 40 45 120 140 1 : 3 1岁以下 30 40 110 130 1 ： 34 2 3岁 25 30 100 120 1 ： 34 4 7岁 20 25 80 100 1 ： 4 8 14岁 18 20 70 90 1 ： 4 血压测定 l 血压计的袖带宽度： l 上臂长度的 2/3 l 2、小儿血压正常值公式推算： l 收缩压 80+（年龄 2） l 舒张压收缩压 2/3 l 3、婴儿和新生儿： l 监听式超声多普勒 l 皮肤及皮下组织： 温度、颜色、弹性、皮疹、瘀点、色素、 干燥、角化、 皮下脂肪、 毛发质量 l 淋巴结： 头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟 (注意区分正常淋巴结 ) l 头部 : 囟门：大小、张力 口腔：唇色、口角糜烂、疱疹、 颊粘膜充血、鹅口疮、溃疡、粘膜斑 牙和牙龈、舌质和舌苔 咽部充血、疱疹、溃疡 扁桃体大小、充血、渗出、伪膜 l 颈部 ： 胸部检查 1.胸廓 2. 肺 ：望、 听、 触、叩 3.心脏 : 望、 听、 触、叩 表 22 小儿各年龄的心界 年 龄 左 界 右 界 1岁以内 左乳线外 l 2cm 沿右胸骨旁线 25岁 左乳线外 lcm 右胸骨旁线与右胸骨线之 间 512岁 左乳线上或乳线内 0.5 lcm 接近右胸骨线 12岁以后 左乳线内 0 5 lcm 右胸骨线 腹部、脊柱、四肢等检查 l 腹部：望、 听、 触、叩 l 脊柱及四肢 l 肛门及外生殖器 神经系统检查 l 一般情况： 观察小儿的神志、精神状况、面部表情 、 “眼神 ”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为 等 l 脑膜刺激征： 包括颈强直、克氏征及布氏征 l 神经反射 ： 1、新生儿及小婴儿特有的 神经反射 吸吮反射、握持反射、拥抱反射等 2、小婴儿的 提睾反射、腹壁反射 均较弱或引不出 而 面神经征 可为阳性； 3、在出生后数周内 跟腱反射 也可亢进， 可有短时间的 踝阵挛 ； 4、 2岁以下小儿 巴氏征 可为阳性 总之，儿科群体特殊，在与成 人不同的常规病史询问和体格检查 中，还应注意以上几点，才能使我 们的诊断及时准确，避免误诊、漏 诊的发生。在整个病程中，我们不 能轻视每个常见病，放过每个难以 解释的症状，它们往往就是医疗隐 患藏身之处。 小儿腰椎穿刺 适应证 l 1脑和脊髓炎症性病变的诊断。 l 2脑和脊髓血管性病变的诊断。 l 3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 l 4气脑造影和脊髓腔碘油造影。 l 5早期颅高压的诊断性穿刺。 l 6鞘内给药。 l 7蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓 解症状 临床意义 腰椎穿刺术（ lumbar puncture） 常用于检查脑脊液的性质，对诊断 脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤 等神经系统疾病有重要意义。也可 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是 否阻塞等，有时也用于鞘内注射药 物 禁忌证 l 1颅内占位性病，尤其是后颅窝占位 性病变。 l 2脑疝或疑有脑疝者。 l 3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 方法 %患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直 ，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部， 使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在 术者对面用一手挽患者头部，另一手挽 双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量 后凸以增宽椎间隙，便于进针 %确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中 线的交会处为穿刺点，此处，相当于第 3 4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎 间隙进行 (新生儿脊髓相对较长，其下端在第 34腰椎水平，故行新生儿腰穿应在第 45腰 椎间进针） %常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用 2 利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否 血液）作局部麻醉 %术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿 刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方 向缓慢刺入，成人进针深度约 4 6cm ，儿童约 2 4cm。当针头穿过韧带与 硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突 破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑 脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊 液流出 %放液前先接上测压管测量压力。正常侧 卧位脑脊液压力为 70 180mmH2O（ 0.098kpa=10mmH2O）或 40 50滴 /分钟 %撤去测压管，收集脑脊液 2 5ml送检 ；如需作培养时，应用无菌试管留标本 %术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针， 覆盖消毒纱