儿科呼吸支持现状ppt课件

儿科呼吸支持现状 1 儿科呼吸衰竭 不同年龄引起呼吸衰竭原发病不同（新生儿、 婴幼儿、儿童期） 先天性脏器发育不良合并存在（先天性喉、气 管、支气管软化征，先天性心脏病等 易发生呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺 炎 2 儿科呼吸衰竭治疗 常频通气和高频通气 肺表面活性物质应用 一氧化氮吸入治疗 体外循环膜肺支持疗法（ ECMO） 3 肺保护性通气策略 通气模式 lower tidal volume and PEEP permissive hypercapnia high-frequency oscillatory ventilation airway pressure release ventilation partial liquid ventilation 改善氧合 recruitment maneuvers prone positioning kinetic therapy 降低 FiO2和改善气体交换 inhaled nitric oxide and surfactant Curr Opin Pediatr. 2004 Jun;16(3):293-8. 4 肺保护性通气策略 高频振荡通气（ HFOV） 神经调节辅助通气（ NAVA) 5 高频振荡通气 (HFOV) 6 高频通气 通气频率 正常频率 4倍以上的辅助通气 通气频率 150次 /分或 2.5HZ的辅助通气 (美国 FDA) 用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有 效的动脉氧合及二氧化碳的排出 在美国，被批准使用于婴幼儿的 HFV 有 3种： 高频喷射通气 (HFJV) 高频气流阻断通气 (HFFI) 高频震荡通气 (HFOV) 7 高频振荡通气 1972年 Lunkenheimer等发现高频振荡通气 (HFOV)可以保证气体有效交换，从此针对机制、 通气策略、设备改良、临床应用等方面的研究层 出不穷 近 20年， HFOV在儿科尤其新生儿科广泛应用， 最具有代表的呼吸机： SensorMedics 3100 8 9 高频振荡通气 高频振荡通气 (HFOV)是一种潮气量小而通气 频率极快的机械通气方式 HFOV较常频通气 (CMV)的优势在于： HFOV的潮气量极小，可以允许高 EELVs去获 得更佳的肺复张，而避免过高的 EILVs损害 HFOV有高呼吸频率，允许更小的潮气量达到 接近正常的 CO2清除率 10 HFOV与 CMV 呼吸参数比较 频率（ f） 潮气量 (Vt) 0.15ml/kg 515ml/kg 每分通气量 (Vmin) fVt2 fVt 肺泡腔压力 0.15cmH2O 近端气道压（ PIP） 呼气末容量 /呼气 趋于正常 /主动 降低 /被动 HFOV CMV 180900Hz 060Hz 11 高频振荡通气 HFOV：在呼吸回路中连接一个往复运动的活 塞，活塞的往复运动将气体压入患者气道，也 将患者气道内的气体吸入活塞内，吸气和呼气 均为主动 在呼吸回路里产生了具有一定震幅和频率的振 动压，振动压叠加在可调的平均气道压 (MAP) MAP使肺泡充盈并支撑肺泡避免由于肺部疾病 导致的肺泡塌陷 12 高频振荡通气 13 HFOV的气体交换机制 具体机制尚未完全阐明，目前已知至少有对流、 摆动式反复充气、不对称的流速剖面、 Taylor传 播、心源性震动、分子弥散 6种机制 HFOV震荡频率为 3-15 Hz(180-900次 /分 )，该频率 正是人体肺脏共振频率，使得气体交换不只在肺 泡进行，在各级肺段呼吸单元内都可进行 在共振情况下小气道阻力最小，使得肺内气体分 布更趋于均一性 14 临床应用的指征 气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频 通气无效的气漏） NRDS或 ARDS 腹内压持续增高的疾病，如： NEC 有 ECMO治疗的指征 CMV 治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍 性疾病 (DAD)和 细支气管疾病（ SAD） 危重病人呼吸支持的另一种选择 15 HFOV的治疗策略 高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不 张为主要矛盾的疾病 MAP=CMV+2 3cmH2O 低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾 病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾 病 MAP CMV 16 何时开始 HFOV治疗？ 顽固的呼吸衰竭且 OI13(至少间隔 6h的连续 2 次血气分析 ) 在允许性高碳酸血症时吸气平台压超过 30cm H2O至少 2h Care Med， 2003， 29(10)： 1763-1769 Amold等对 14个中心 232例患儿的临床研究发 现， 在平均 OI25之前可开始 HFOV的治疗 Crit Care Med， 2000. 28(12)： 3913 3919 17 HFOV的参数调整 参数设定 频率（ Hz） 平均气道压（ MAP） -PEEP 振幅（ Amplitude） 氧浓度（ FiO2） PaO2主要受 FiO2和 MAP的影响 CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率 18 HFOV的参数 19 HFOV时氧合调整 MAP可设定在 CMV的水平或较 CMV高 2- 3cmH20， FiO2设定 100 ,逐渐增加 MAP 2- 3cmH2O,下调 FiO2，直到 SpO290且 Fi020.05 30-days mortality 37% HFOV group 52% CMV group Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S317-23 32 高频振荡通气 (HFOV) 对机体影响 .呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变 肺的顺应性 .心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压 ，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变 .中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质 软化？ 33 神经调节辅助通气 (neurally adjusted ventilatory assist， NAVA) 34 NAVA 概述 随着对呼吸生理的深入研究和机械通气技术的日益 发展，机械通气模式不断优化，如何提高人机协调 性，减少呼吸负荷，使用肺保护策略，成为机械通 气的研究热点。近年来出现了一种新型的通气模式 神经调节辅助通气 (neurally adjusted ventilatory assist， NAVA)，为机械通气治疗提 供了新的思路。 35 NAVA 的产生 36 NAVA的工作原理 Edi (electrical activity of the diaphragm)作 为控制呼吸机送气的神经冲动信号 以 Edi的发放频率为呼吸机的送气频率 以 Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点 按照 Edi的一定比例给予通气辅助 （ P= EdiNAVA支持水平 ） 37 38 Edi 导管的选择 39 Edi 导管位置导管位置 40 EDi 信号的采集 Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471. 41 EDi 信号的判断 Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471. 42 NAVA vs SIMV 参数设定参数设定 43 NAVA vs SIMV 波形波形 44 NAVA 特点 呼吸机的辅助压力 P= EdiNAVA支持水平 无需设置压力、流量触发以及压力、容量支持水平 等参数 ， 不受漏气的影响 整个呼吸过程的启动、维持和吸呼气转换均由患者 控制，理论上最大限度地满足呼吸生理需要，达到 人机协调 45 NAVA文献报道 A prospective crossover comparison of neurally adjusted ventilatory assist and pressure-support ventilation in a pediatric and neonatal intensive care unit population Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 1 NAVA与 PSV比较： 病人与呼吸机同步性更好 更低 PIP维持 PaCO2 有效和安全 Asynchrony, neural drive, ventilatory variability and COMFORT: NAVA versus pressure support in pediatric patients. A non-randomized cross-over trial Intensive Care Med (2012) 38:838846 NAVA与 PSV比较 同步性、舒适性更好 呼吸驱动降低，做功下降 机械通气有效性增加 Neurally adjusted ventilatory assist in children: An observational study Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 1 安全有效、同步性好 可以有更低气道压 可以更早撤机 Neurally triggered breaths reduce trigger delay and improve ventilator response times in ventilated infants with bronchiolitis Intensiv