多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎ppt课件

多间隙肛周脓肿继发腹会阴急 性坏死性筋膜炎 临床资料 n 患者男性， 37岁，汉族，已婚，司机， 河北邢台人。主因肛门部疼痛 16天，加 重伴肛旁破溃流脓 12天于 2008-12-3住院 。 n 缘于 16天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食 物后，出现肛门部疼痛，下腹部和会阴部坠胀 不适，排便及排尿困难，有发热，最高达 40 。未予诊治，病情逐渐加重， 12天前肛旁皮肤 破溃，流出大量灰褐色臭味脓液，就诊于当地 医院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情 持续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口 流出，逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛，并蔓 延右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来 我院，门诊以 “ 肛周脓肿 ” 收入院。 n 自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、 不规律，腹胀，无便血、黑便和脓血便 发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、 气短发生。 n 既往体健。 体格检查 n T37.7 P92 次 /分 R24次 /分 BP110/60mmHg n 面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚 。心肺未见异常。 n 外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤 红肿，无水疱，压痛明显，以右侧为著，无波 动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 ，无亢进。截石位：距肛缘 4cm7点可见大小约 2x2cm皮肤破溃口，内置引流纱条，有灰褐色 粪臭味脓液流出，距肛缘 2-4cm之间 1、 2、 11 点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探 针探查四处外口相通，并可探及一巨大脓腔。 n 肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指 套无染血。 n 肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿 ，无破损、溃疡、糜烂和肿物。 实验室检查 n 血常规： WBC7.86x109/L N89.7% RBC3.29x1012/L HGB100g/L HCT29.6% PLT222x109/L n 生化全项： n TP46.5g/L ALB20g/L G26.5g/L A/G0.8 BUN12.8mmol/L UA519.6ummol/L K3.17mmol/L Ca1.68 mmol/L Glu7.6 mmol/L 细菌培养 n 右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细 菌培养。 n 结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。 诊疗经过 n 紧急全麻行肛周、腹会阴坏死性筋膜切 开清创引流手术。 n 患者取截石位， 分为会阴手术组和腹部 手术组。 会阴手术组 n 扩大距肛缘 4cm7点皮肤破溃口，手指探 入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部 分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、 穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后 间隙相通，向上与右髂腰部、右下腹壁 脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧 达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间 隔。 腹部手术组 n 于右髂腰部、下腹壁做长约 3cm、间隔约 5cm的多个切口至脓腔底部进行清创，见 皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋 膜深层（ Scarpa筋膜）呈灰黑色坏死， 肌肉因炎症而水肿增厚，无坏死，其中 以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅 筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜 ，腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨 大脓腔。 n 术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反 复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右 髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管 13 根，右髂腰部与肛周 7点破溃口放置对穿 橡胶引流管 1根，切开肛周 1、 2点外口间 皮肤置橡胶引流管 1根，扩大 11点外口置 橡胶引流管 1根。 n 术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约 800ml。术 后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水 溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗， 给予输血和白蛋白。 n 术后第七天出现精神萎靡，腹胀腹痛， 高热、血压下降。 n 查体 T39.4 ， P130次 /分 R30次 /分 BP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可见肠 管外露，腹壁和会阴引流量增多，约 550ml/日混浊臭味脓液，可见坏死组织 ，下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动 性浊音阴性，肠鸣音消失。 n CT检查： 1.少量腹水，腹壁水肿伴积气 ，肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉 和腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。 2. 麻痹性肠梗阻，肛周少量积气。 3.双侧 胸腔积液，左下肺膨胀不全。 n 考虑腹膜坏死，感染中毒性休克，需再 次清创引流，家属拒绝，要求非手术治 疗。 n 病情快速加重，术后第九天伤口突然大 量出血，失血性休克。 n 第十一天呼吸功能障碍。 n 第十三天意识丧失自动出院。 讨论（一） n 肛门直肠周围脓肿 ,简称肛周脓肿 (perianal abscess)是肛管、直肠周围 软组织内或其周围间隙内发生急性化脓 性感染，并形成脓肿。 n 本病是肛肠科常见疾病，占外科疾病的 3 -5%，占肛肠疾病的 8-25%，多见于 20-40岁的男性，男女发病比例约为 3- 41 。 n 如此高的发病率，以及其治疗方法的多 样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之 一。 n 感染途径：细菌沿肛腺管进入肛腺，并 通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维 向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围 间隙，形成各种不同部位的脓肿。 n 如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周 脓肿，这是最常见的脓肿； n 向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直 肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿； n 向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿 。 n 脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙， 最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。 n 多间隙肛管直肠周围脓肿的诊断标准：初次 发病，涉及间隙 2个或 2个以上。 n 多间隙肛周脓肿临床上比较多见，尤其是高位 多间隙肛周脓肿，由于伤及肛提肌，脓腔较深 ，引流困难。 n 若处理不当，往往因多次手术而反复创伤，肛 门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、 缺损和肛门失禁等诸多后遗症。 n 如果延误治疗，可造成败血症、中毒性休克、 坏死性筋膜炎等，危及生命，甚至死亡。 n 常见的致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄 球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性 细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感 染。 n 治疗以手术为首选。 n 手术方式： 切开引流术。 I期根治术： I期切除术、 I 期切开挂线术。 预期根治术。 讨论（二） n 急性坏死性筋膜炎 (acute necrotizing fascitis)早在 1924 年由 Meleny 提出， 是一种严重的以筋膜组织坏死为主、可 伴随皮肤坏死的急性软组织外科感染， 同时伴有全身中毒症状。往往合并有全 身性疾病或使用免疫抑制剂，机体抵抗 力低下，其中最常见的是糖尿病。 n 局部多有明显的红肿，一般有皮下 积脓，筋膜坏死， 潜行皮瓣形成。 部分患者肿胀局部有捻发感，穿刺 多可抽出脓液和气体，肌肉不受累 。 n 该病发展迅速、病情凶险，临床较少见 。 n 患者可死于感染性休克或脓毒血症，死 亡率可高达 30-43%。 n 即使渡过休克期，感染创面的治疗也漫 长、复杂， 如不能彻底治愈则病情很易 反复，甚至恶化。 n 该病的发生、发展与气性坏疽极其相似 。 n 二者的鉴别主要是将病变皮肤切开后如 发现皮下组织及浅、深筋膜已变黑坏死 ， 而不累及肌肉组织即可诊断为急性坏 死性筋膜炎， 而气性坏疽以迅速肌肉坏 死为主要临床表现。 n 发病机理 : 当致病菌入侵后首先在皮下浅深静 脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成 血栓阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和 皮下浅深筋膜变黑和坏死，并有恶臭渗液，同 时伴有全身中毒症状，如寒战高热、白细胞升 高、表情淡漠、烦躁等。 n 常见诱因有创伤、感染，蚊虫叮咬、肌 肉注射、糖尿病、动脉硬化及长期应用 类固醇药物等。 n 该病多发生于患者免疫力低下，或外伤 局部感染、污染性操作治疗后。 病因 n 依各个部位有所不同： n 腹部术后系切口感染引起； n 臀部为非无菌注射操作或注射不洁药物所致； n 会阴部多为直肠外伤、肛隐窝炎、肛周脓肿、 肛瘘等； n 四肢则为蚊虫叮咬、割伤挫伤及足癣等。 致病菌 n 由需氧菌和厌氧菌混合性细菌感染引起的。 n 但菌群种类、比例、分布随病因及部位有所不 同。 n 会阴、腹部以厌氧菌、阴性杆菌为主， 混合 球菌感染； n 四肢多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和绿 脓杆菌，混合厌氧菌感染。 早期诊断要点 (1)发病急聚 ,病情发展快 ,畏寒高热 ,体温 39-40 ， 血象明显升高。 (2)患处进行性肿胀剧烈疼痛范围迅速扩大 ,压痛明显 , 皮下捻发感。 (3)局部穿刺活检涂片细菌学阳性。 (4) X线摄片、 CT检查 :发现皮下气体有助于诊断 ,同时 CT检查可判断病变范围呈现筋膜变厚成束状及不对称 性 ,还可区分肌肉是否有病变可与气性坏疽相鉴别。 (5)快速冰冻切片是目前早期确诊可靠方法。 治疗 n 坏死性筋膜炎诊断明确后，应进行积极 正确的治疗。 n 治疗措施主要包括全身用药和局部处理 两个方面。 n 目前国内外均采用手术治疗 (彻底扩创 ) 、植皮、早期使用广谱抗生素及营养支 持对症等综合治疗。 n 手术治疗是被公认的治疗坏死性筋膜炎 的关键措施。 n 手术扩创的关键在于切口范围与层次。 n 切口深度达筋膜层。 n 切除范围超过皮肤紫红区域 2 cm。 n 切口应沿皮纹方向 ,防止术后功能障碍。 n 保留皮肤桥间距 3 -5 cm，否则易导致皮肤坏死 。 n 清创时注意勿损伤直肠肛管括约肌 , 完全分离 各间隙纤维隔 , 放置多管引流 ,术中术后创面宜 用大量双氧水和 /或抗生素等溶液冲洗。 n 术后采用薄层抗生素纱布覆盖 ,使创面处于通风 透气环境中 ,不利于厌氧菌生长。 n 本病治疗强调充分切开引流，清除坏死筋膜组 织，往往一次手术不能达到彻底清创的目的， 潜行皮瓣应尽量保留，尤其是尚有血运的皮瓣 ， 经综合治疗可以存活，大大减少植皮面积 及植皮次数。 n 腹壁坏死筋膜组织清除困难、植皮难成活，即 使很小的创面仍可继续发展，甚至侵蚀肋骨， 足见本病治疗的困难。 n 由于感染严重，抗炎时间相对较长，细菌容易 产生耐药性，故应经常行细菌培养选择敏感抗 生素。 n 早期、联合、足量、抗菌谱广、耐药性小的抗 生素是药物治疗的关键。 一旦培养出细菌立 即依药敏调整抗生素，注意细菌培养应早期连 续、反复多次、多部位，普通培养、厌氧培养 及血培养同步进行。 n 联合应用大剂量抗生素，及早切开引流患部是 治疗本病的关键。 n 除及时确诊并配合药物、手术治疗外，临床病 情观察和护理显得尤为重要，特别是创面的观 察护理也是决定能否治愈的关键。 n 由于高热加之大量炎性渗出，使急性坏死性筋 膜炎患者处于高代谢状态，而感染可导致食欲 下降及胃肠功能紊乱不利于营养物质的吸收利 用，故必须静脉给予足够的热量及营养物质。 n 输入新鲜全血可纠正贫血并提高机体免疫力， 使创面愈合进程大为缩短。 n 对于皮肤坏死面积较大者，植皮是非常必要的 ，植皮可以缩短患者的总住院时程，且可以防 止瘢痕挛缩所致的关节功能障碍。 讨论（三） n 屎肠球菌属于人体正常肠道菌，在临床分离的 肠球菌中屎肠球菌仅次于粪肠球菌位居第二。 n 以前通常认为屎肠球菌的毒力较弱，是人体的 正常菌群很少导致人体感染。 n 但由于其对许多抗菌素固有耐药，且对多种抗 菌素的耐药性更高于粪肠球菌，临床治疗有一 定困难，感染后病死率达 22-73%。 n 近年来，其感染所致发病率有逐年上升的 趋势。 n 我国细菌耐药监测研究组对北京、上海等 9个城市的 14所三级甲等医院 20022003 年临床分离的病原菌进行统计，结果显示 肠球菌属占革兰阳性球菌 32. 60% ，其中 屎肠球菌占 8. 59%。 n 从调查结果可见，屎肠球菌引起感染的 部位主要是泌尿系统占 39. 1% ，其次呼 吸道 20. 9%及伤口感染 17. 9% 。 n 如何防治屎肠球菌的感染是近年来微生 物学界及院内感染领域研究的热点 。 n Ric e等通过对屎肠球菌基因组进行类比 分析，发现了屎肠球菌透明质酸酶 ( hy l)基因。 n 国内学者的实验结果显示，屎肠球菌临 床感染株 hyl基因阳性率明显高于非临床 感染菌株，从而认为 hyl基因可能是屎肠 球菌致病的毒力基因之一。 n 透明质酸酶基因（ hyl）是一种侵袭性酶，属 于胞外酶，它也是一种蛋白水解酶，能特异性 地分解细胞外基质成分 透明质酸 ( hyaluronic acid, HA)，以协助细菌在组织内 播散，所以又是细菌致病的毒力因子之一 (又 称扩散因子 ) 。 n hyl还可以作用于细胞外基质而影响细胞增殖 、分化及迁移，并在胚胎发育和肿瘤发生发展 过程中发挥作用。 n 黄源春等 屎肠球菌透明质酸酶基因致病意义 的研究 n 注射 hyl基因阳性株的菌液后 26 h， 1只小鼠死 亡，解剖发现其大网膜充血水肿，腹腔液浑浊 伴有臭味，肠管胀气，肠壁变薄，表面有少量 脓性渗出物附着，肝、脾明显淤血。 n 用无菌方法取肝、脾匀浆后的组织液和腹腔液 进行细菌培养，鉴定为屎肠球菌生长，表明小 鼠死于实验注射的屎肠球菌感染。 n 李红玉等 屎肠球菌医院感染分布特征及耐药性分析 n 134株引起医院感染的屎肠球菌主要分布于 ICU32. 1% (43 /134) ，其次肾内科及神经外科分别为 22. 3% (30 /134) 。 n 氨基糖甙类高水平耐药屎肠球菌 (HLAR)发生率为 90. 3% (121 /134），其对万古霉素、替考拉宁均敏感， 对力奈唑烷耐药率 4. 1% 。 n 对 - 内酰胺类抗生素的耐药率在 90. 0%以上，对氟 喹诺酮类抗生素的耐药率在 85. 0%以上。 n 万古霉素及替考拉宁是当前治疗屎肠球菌感染较好的 抗菌素。 n 唐喆等 术后难治性屎肠球菌感染的综合治疗 n 对术后难治性屎肠球菌感染患者（抗生素治疗 ）无效进行综合治疗是一种有效的治疗方法。 包括停用一切抗生素，应用微生物调节剂和免 疫增强剂，进行肠内营养，加强支持治疗和中 药治疗等。 n 结果 :4 例治愈后出院； 1 例自动出院，在当 地医院治疗 1 个月后痊愈。 n 过去几年中，在一些国外的医疗中心，耐万古 霉素屎肠球菌 (VREF) 已从 10 %上升至近 60 % 。 n 由于 VREF 基本上对所有现有抗生素耐药，