儿童CAP抗生素及及激素应用 ppt课件

儿童儿童 CAP的抗生素及激素应用的抗生素及激素应用 1 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 2 1.经典：有无呼吸系统以外受累，如呕吐、经典：有无呼吸系统以外受累，如呕吐、 腹泻。腹泻。 2.20世纪世纪 90年代年代 WHO：胸壁吸气性凹陷，：胸壁吸气性凹陷， 如同时有中心性发绀，考虑重症肺炎。如同时有中心性发绀，考虑重症肺炎。 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 3 3.多数专家界定：严重的通气障碍；严多数专家界定：严重的通气障碍；严 重的全身炎症反应（低灌注、休克或多重的全身炎症反应（低灌注、休克或多 脏器功能障碍）。脏器功能障碍）。 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 4 临床特征临床特征 轻度轻度 CAP 重度重度 CAP 一般情况一般情况 好好 差差 拒食或脱水征拒食或脱水征 无无 有有 意识障碍意识障碍 无无 有有 呼吸频率呼吸频率 正常或略增快正常或略增快 明显增快（明显增快（ 50/70） 紫绀紫绀 无无 有有 呼吸困难呼吸困难 （呻吟、鼻扇、（呻吟、鼻扇、 三凹征三凹征 ） 无无 有有 肺浸润范围肺浸润范围 1/3 的肺的肺 多肺叶受累或多肺叶受累或 2/3的肺的肺 胸腔积液胸腔积液 无无 有有 脉搏血样饱和度脉搏血样饱和度 0.96 0.92 肺外并发症肺外并发症 无无 有有 4 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 5 5.2002年英国胸科学会（年英国胸科学会（ 5条标准）条标准） T大于大于 38.5 ，或超高热，全身中毒症状；，或超高热，全身中毒症状； 呼吸困难，发绀，肺啰音密集或肺实变体征如胸部呼吸困难，发绀，肺啰音密集或肺实变体征如胸部 X线线 片状阴影；片状阴影； 有心衰、呼衰、中毒性脑病、休克，微循环障碍任一项有心衰、呼衰、中毒性脑病、休克，微循环障碍任一项 ； 并发脓胸、脓气胸和中毒性肠麻痹；并发脓胸、脓气胸和中毒性肠麻痹； 多脏器功能障碍。多脏器功能障碍。 诊断：必备诊断：必备 1,2； 3-5任一项任一项 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 6 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 7 2011.8.30 3个月婴儿和儿童社区获得性个月婴儿和儿童社区获得性 肺炎管理肺炎管理 -美国感染病学会、美国感染病学会、 儿科感染病学儿科感染病学 会会 ； 我国我国 2013年制定了小儿年制定了小儿 CAP指南；指南； 重点之一重点之一 :初始治疗均是经验性选择抗菌药物初始治疗均是经验性选择抗菌药物 ；经验选择抗菌药物要考虑能；经验选择抗菌药物要考虑能 覆盖覆盖 CAP最常见病最常见病 原菌原菌 。 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 8 肺炎链球菌（肺炎链球菌（ PSSPPISPPRSP） 流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（ HI） 卡他莫拉菌（卡他莫拉菌（ MC） 其他：金葡菌其他：金葡菌 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 9 头孢曲松头孢曲松 ：与头孢噻肟相仿，对：与头孢噻肟相仿，对 PISPPRSP亦有亦有 抗菌活性，宜作为经验治疗。抗菌活性，宜作为经验治疗。 头孢他啶：对头孢他啶：对 PSSP敏感，但对日渐增多的敏感，但对日渐增多的 PISPPRSP耐药。耐药。 1 1汪复汪复 .实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 10 头孢曲松的升级问题（万古：高度耐药的肺链、头孢曲松的升级问题（万古：高度耐药的肺链、 MRSA、肠球菌等；有时利福平、夫西地酸针；必、肠球菌等；有时利福平、夫西地酸针；必 要时利奈唑胺；不主张升级至美罗培南及其他头要时利奈唑胺；不主张升级至美罗培南及其他头 孢类！）；孢类！）； 其他细菌，如肺克、绿脓、大肠埃希、鲍曼不其他细菌，如肺克、绿脓、大肠埃希、鲍曼不 动杆菌（头孢他啶、头孢哌酮、美罗培南）动杆菌（头孢他啶、头孢哌酮、美罗培南） /肠球肠球 菌（粪肠球、屎肠球）。菌（粪肠球、屎肠球）。 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 11 阿奇霉素与头孢类抗生素能联用吗？阿奇霉素与头孢类抗生素能联用吗？ 杀菌剂与抑菌剂 指南：考虑合并有 MP或 CP肺炎，可以联合使 用大环内酯类 +头孢曲松头孢噻肟 五区：大叶性肺炎常规联合应用 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 12 位点：阿奇：细菌核糖体的位点：阿奇：细菌核糖体的 50S亚单位结合，抑制依赖于亚单位结合，抑制依赖于 RNA的蛋白合成的蛋白合成 ；头孢：细胞壁；头孢：细胞壁； 抗菌谱：阿奇除头孢类抗菌谱外，尚覆盖不典型病原菌抗菌谱：阿奇除头孢类抗菌谱外，尚覆盖不典型病原菌 ：支原体、衣原体、嗜肺军团菌、：支原体、衣原体、嗜肺军团菌、 弯曲菌属弯曲菌属 、卡氏肺孢、卡氏肺孢 子虫；子虫； 阿奇：增强免疫功能，刺激呼吸道黏膜产生多种细胞阿奇：增强免疫功能，刺激呼吸道黏膜产生多种细胞 因因 子及减少炎性反应因子的作用，又可减少支气管黏膜黏液子及减少炎性反应因子的作用，又可减少支气管黏膜黏液 的分泌，直接保护气道。的分泌，直接保护气道。 2 2 钟喜其钟喜其 .阿奇霉素联合红霉素治疗儿童支原体肺炎及对免疫功能的影响阿奇霉素联合红霉素治疗儿童支原体肺炎及对免疫功能的影响 J.中外医中外医 疗，疗， 2010， 11： 104-105. 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 13 不可回避的问题：杀菌剂与抑菌剂的问题不可回避的问题：杀菌剂与抑菌剂的问题 ！ 怎么解决？怎么解决？ 错峰应用！错峰应用！ 能用，还是能用？办法有木有？能用，还是能用？办法有木有？ 14 .选阿奇霉素或红霉素？选阿奇霉素或红霉素？ .肺炎经验选择大环内酯类可以吗？肺炎经验选择大环内酯类可以吗？ 大环内酯类对肺炎链球菌已经大环内酯类对肺炎链球菌已经 100%耐药耐药 ，选择此类抗生素经验治疗，选择此类抗生素经验治疗 CAP显然是错显然是错 误的。误的。 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 15 16株肺炎链球菌的药物敏感率 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 16 重症肺炎的界定重症肺炎的界定 抗生素的经验选择抗生素的经验选择 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 17 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征患儿无常规使用糖皮质激素的指征 ，更不能将糖皮质激素作为，更不能将糖皮质激素作为 “退热剂退热剂 ”C。 但下列情况可以短疗程但下列情况可以短疗程 (35d)使用糖皮使用糖皮 质激素：质激素： 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 18 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者；性脑病、休克、脓毒症者； 有急性呼吸窘迫综合征者；有急性呼吸窘迫综合征者； 胸腔短期有大量渗出者；胸腔短期有大量渗出者； 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 19 常用糖皮质激素及半衰期常用糖皮质激素及半衰期 类别类别 药药 物物 钠钠 潴留潴留 强强 度度 半衰期半衰期 (min) 作用作用 时间时间 ( h) 短效短效 可的松可的松 2.0 30 8-12 氢氢 化可的松化可的松 2.0 90 8-12 中效中效 泼泼 尼松尼松 1.0 60 12-36 泼泼 尼松尼松 龙龙 1.0 200 12-36 甲甲 泼泼 尼尼 龙龙 很小很小 180 12-36 长长 效效 倍他米松倍他米松 很小很小 100-300 36-54 地塞米松地塞米松 很小很小 100-300 36-54 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 20 糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素抗炎作用比较 皮皮 质质 激素激素 抗炎抗炎 强强 度度 等效等效 剂剂 量量 氢氢 化可的松化可的松 1 20 强强 的松的松 4 5 强强 的松的松 龙龙 4 5 甲甲 强强 龙龙 5 4 倍他米松倍他米松 25 0.75 地塞米松地塞米松 25 0.75 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 21 糖皮质激素对糖皮质激素对 HPA轴的抑制轴的抑制 皮皮 质质 激素激素 对对 HPA轴轴 的抑制作用的抑制作用 对对 HPA轴轴 的抑制的抑制 时间时间 （天）（天） 氢氢 化可的松化可的松 1 1.25-1.5 强强 的松的松 4 1.25-1.5 强强 的松的松 龙龙 4 1.25-1.5 甲甲 强强 龙龙 5 1.25-1.5 倍他米松倍他米松 50 3.25 地塞米松地塞米松 50 2.75 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 22 糖皮质激素