儿童常见病急诊处理原则PPT课件

儿科常见病急诊处理原则 全科医学 主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理 2 惊厥的概述及处理 惊厥（ convulsion）俗称抽筋、抽风、惊风，也称抽 搐。表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧 眼球上翻、凝视或 斜视 ，神志不清。有时伴有口吐白 沫或嘴角牵动，呼吸暂停，面色青紫，发作时间多在 3 5分钟之内，有时反复发作，甚至呈持续状态。是 小儿常见的急症，尤以婴幼儿多见。 6岁以下儿童期 惊厥的发生率约为 4% 6%，较成人高 10 15倍，年 龄愈小发生率愈高 。 3 惊厥的病因 有热惊厥 无热惊厥 颅内病变：中枢神经系统感染 颅外病变：高热惊厥，中毒性脑病 颅内病变：癫痫 颅外病变：电解质紊乱 4 有热惊厥 中枢神经系统系统感染：发热呕吐高颅压， 嗜睡甚至意识障碍脑功能损伤，神经系统体征，脑脊液异 常。比较特殊脑炎 1、爆发性流脑：起病快，发热呕吐 24h精神意识改变，春 季，皮肤瘀点，血象升高； 2、乙脑：持续性发热、呕吐、意识障碍、夏季。 3、结脑：早期 性格改变， 1-2w后 中期，高颅压及颅神 经改变， VII III IV ；晚期，昏迷期，高颅压脑疝，电解质 紊乱。 5 有热惊厥 颅外： 高热惊厥： 6月 -6岁 阳刚之躯、易患诸邪、 生热甚速、热极生风 ，无神经系统后遗体 征，恢复好。 重症肺炎、中毒性菌痢等 6 无热惊厥 颅内 脑损伤：症状性癫痫；癫痫 颅外 电解质紊乱，低钙 低镁 7 惊厥处理 清理呼吸道同时、吸氧 立即予以止惊：地西泮 0.1-0.3mg/KG 静脉 推注（ 1mg/min) 缓慢 易 呼吸暂停 起效 快，必要时 20min重复 苯巴比妥钠 5-7mg/KG 肌注或苯巴比妥口服 8 主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理 9 昏迷的诊断程序及处理 昏 迷 脑心 肝 肾 代谢 中毒 神经系统感染病毒性心肌炎 肝衰竭 肾小球肾炎高血压脑病 糖代谢及脱水 休克 农药重金属 低血容量及感染性 10 昏迷的诊断程序及处理 神经系统感染：识别神经系统感染分类，总原 则脱水降颅压抗感染治疗。 11 昏迷的诊断程序及处理 病毒性心肌炎：三度房室传导阻滞、阿斯综合症： 大剂量 vitC 100mg-200mg/KG，浓度 2-3% 果糖静注； 150mg/KG 皮质激素全身使用； 提高心率 1、阿托品 阻断 M胆碱能受体解除迷走神经对 心脏抑制， 0.01mg/KG； 2、异丙肾上腺素 舌下含服： 每次 2.510mg，一日三次，三度者，心律低于 40次 /分时 ，可用 0.5-1mg溶于 5%葡萄糖 液 200-300ml缓慢静滴。 12 病毒性心肌炎：三度房室传导阻 滞、阿斯综合症 心室率 30次 /分 临时心脏起搏器 13 肝衰竭 纠正低蛋白 输新鲜血浆 保肝降酶 人工肝支持 14 肾性脑病 肾病综合症 脱水和肾功能不全导致肾性脑病 急性肾小球肾炎，高血压脑病 学龄前 120mg/80mg ；学龄 130mg/90mg ， 150 160 100 110mmHg以上 处理，凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给 予降压药。 硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为 0 25mg (kgd)，最大剂量 1mg (kgd)，分三次口服。在成人 此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使 用。 15 肾性脑病 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量 0 3 0 5mg (kgd)，最大剂量 56mg (kg， d)，分 3次口服，与硝苯地平交替 使用降压效果更佳。 表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠， 520mg加入 5 葡萄糖液 100ml中，以 1g (kgmin)速度静滴，用药时严密监测血压 ，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过 8g kg，以防发生低血压。 滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。 16 糖尿病酮症酸中毒 约 40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状 态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、 突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为：起 病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，皮肤粘膜 干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速， 血压下降，体温不升，甚至嗜睡、昏迷！ 17 糖尿病酮症酸中毒 液体治疗液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症 酸中毒时脱水量约为 100ml kg，一般均属等渗性脱水。因此 ，应遵循下列原则输液。 输液开始的第 1小时，按 20ml kg(最大量 1000ml)快速静滴 0 85氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血循环和肾功能。 第 23小时，按 10ml kg静滴 0 45氯化钠溶液 要求在开始的 12小时内至少补足累积损失量的一半，在此 后的 24小时内，可视情况按 60 -80ml kg静滴同样溶液，以供 给生理需要量和补充继续损失量。 18 糖尿病酮症酸中毒 患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同 作用血清钾较高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的 输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿 开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每 日 2 3 mmol kg(150 225mg kg)补给，输入浓度不得 )40mmol L(0 3g d1)，并应定时监测心电图或血钾浓度。 19 糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水 分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高 钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在 pH50 mmHg， Sa O285 II 型， Pa O250mmHg- I型，即为呼吸衰竭。 27 呼吸功能不全 1.保持气道通畅 头后仰位，伸展头颈部，适度抬高上半身体位。及时清除呼吸道分泌物 ，湿化痰液。定时翻身拍背体位引流，应用药物解除支气管痉挛。 2.氧疗 鼻导管给养，氧流量 1 2升 /每分钟；口罩、头罩给养，氧流量 5-8升 / 每分钟。 3.呼吸兴奋剂应用 兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射性地兴奋呼 吸中枢。可拉明，洛贝林交替肌肉注射或静脉推注。 28 呼吸功能不全 4.病因治疗 控制感染：静脉滴注敏感的大剂量抗生素。 5.人工辅助呼吸 气管插管呼吸机间歇正压给养；气管切开。 6.并发症治疗 纠正酸碱和电解质紊乱、肺出血治疗、脑水肿治疗、心衰治疗。 7.静脉给予 激素 可增加患儿应激机能，减少渗出，缓解支气管痉挛，减轻脑水肿及抗过敏的 作用。 29 主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理 30 支气管哮喘急性发作的识别与处理 哮喘定义及现状 临床表现 急性发作处理原则 31 概 述 支气管哮喘是由多种细胞 (尤其是嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上 皮细胞等 )和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性 疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复 发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间 和 (或 )清晨发作或加剧、具广泛多变的可逆性气流 受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。 32 哮喘的定义 GINA 2012 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 很多细胞和细胞因子参与了这一过程 慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨） 这些症状表现通常广泛而多样化 肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复 GINA 2014 哮喘是一种异质性疾病 通常表现为慢性气道炎症 根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊 这些症状可随时间变化，且强度也有所不同 可同时伴有呼气性气流受限 本质 特征 33 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞 / 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的 气道炎症机制 Source: Peter J. Barnes, MD 343 4 快反应时相 慢反应时相 34 哮喘患者的气道炎症 哮喘患者非哮喘患者 353 5 35 哮喘患者的粘液栓（ mucus plugs ） This cast of the bronchial tree is formed of inspissated mucus and was coughed up by a patient during an asthmatic attack. The outpouring of mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients. 3 6 36 哮喘的气道炎症 正常人 哮喘病人 37 哮喘的病因 遗传因素 环境因素： 变应原（尘螨、宠物花粉） 呼吸道感染 气候变化 被动吸烟 空气污染 运动 精神因素 药物 食物 38 什么因素造成过 敏？ 环境因素：很多物质都可能成 为过敏性疾病的过敏原。而城 市型污染物、压力等也会诱发 过敏的发生。 39 过 敏原种 类 室内过敏原 n 尘螨，霉菌，动物上皮 n 食物过敏原 室外过敏原 n 花粉：树木、牧草、莠草， n 职业性过敏原 n 动物皮毛屑 昆虫毒液 n 蜜蜂、黄蜂 n 蟑螂 40 尘螨是世界性分布的最强烈的过敏原之 一 引起人类过敏的主要有 屋尘螨 粉尘螨 活螨、死螨、螨的蜕皮、躯体残片、排泄物（粪粒） 均有抗原性；主要引起的过敏性哮喘和变应性鼻炎。 中国儿童哮喘患者对尘螨过敏的高达 80%以上 41 临床症状 2岁，男孩，胡宝宝 咳喘 1天呼吸困难半天 G1P1 ，即往喘息过 3次， 既往史：婴儿期湿疹明显，有晨起打喷 嚏、偶有夜间鼻塞。 家族史：母亲典型过敏性鼻炎 42 临床症状 近半年，运动即咳嗽，活动受限，反复静脉 激素 +抗生素治疗可缓解。没有及时按哮喘控 制性治疗。 入院时体征：面色苍白、口唇紫绀、呼吸急 促 66次 /分，心率 185次 /分，精神差，萎靡， 鼻煽，三凹征（ +） 43 诊 断 支气管哮喘（急性发作危重度） 呼吸衰竭 心功能不全 肺部感染 44 临床症状 45 临床症状 儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志， 2008， 46（ 10）： 745-753 46 儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志， 2008， 46（ 10）： 745-753 47 周 文 女 6 岁 长丰人（ 2013.8.20入 院） 反复咳喘 3月余，喘息呈发作性，夜间多见 曾经治疗：合肥两家大型医院，按哮喘正规 治疗 3月无效。 肺部体征：双相哮鸣音 n 病例 48 n 病例 2 49 急性发作期 1吸入速效 2受体激动剂：使用氧驱动 (氧气流量 6 8 L min)或空气压缩泵雾化吸入，第 1小时可每 20分钟 1 次，以后根据病情每 1 4小时重复吸入治疗。药物剂量：每 次吸入沙丁胺醇 2 5 5 mg或特布他林 (Terbutalin)5 10 mg。如无条件使用吸入型速效如受体激动剂，可使用肾上 腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应 的发生。药物剂量：每次皮下注射 1： 1000肾上腺素 0 01 mL kg，最大剂量不超过 O 3 ml。必要时可每 20分钟 1次， 但不可超过 3次。 50 急性发作期 2糖皮质激素 ： 全身 应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期 使用可以减轻疾病的严重度，给药后 34 h即可显示明显的 疗效： 静脉甲泼尼龙 1-2 mg (kg.次 )， q12h q8h；。 药物 剂量：口服泼尼 松 l-2 mg, (kgd)。 足 量吸入性皮质激素（ ICS）布地奈德悬液 1 mg次，每 68小时 用 1次。 51 糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经、非经典途径 细胞外 细胞质 皮质类固醇 延迟反应（基因 /经典途径 ） 快速反应（非基因 /非经典途径） 蛋白质合成 E C mGR Hsp9 0 D cGR mRNA DNA A B L B D D B D L B D D B D R E NF-B AP-1 细胞核 G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187 52 全身吸收 溶解 布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性， 可在气道中快速溶解于粘液 Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36 黏液纤毛转运 代谢 与受体相互作用 保留 摄取 气道动力学 全身吸收 沉积 水溶性 脂 溶性 ASL:黏液毯 细胞膜 布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被 黏 液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德 具有 适宜的水溶性，能 够溶解于黏液，快速 通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的 炎症细胞内，发挥抗炎作用 。 53 急性发作期 3抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其 临床安全性和有效性已确立，异丙托溴铵 4，氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作儿童重症哮喘附加 治疗的选择。药物剂量：负荷量 4-6 mg Kg.次 ( 250 mg) ，慢滴注 2030 min，继之持续滴注维持剂缴 o 7一 lmg(kg h)。 54 吸入性皮质激素：是控制哮喘首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生 命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作和 降低死亡率。 1-2周即可改善肺功能，但是需要长期规范才能预防； 主要药物：布地奈德、氟替卡松气雾剂、舒利迭、信必可 控制哮喘药物 55 主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理 56 急性喉炎的识别和处理 急性感染性喉炎 (acute infectious laryngitis) 是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样 咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临 床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿 ，常见的儿童夜间急诊。 57 病因 由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻 疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的 病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒， 常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和 肺炎链球菌。由于小儿喉部解剖特点，炎 症时易充血、水肿而出现喉梗阻。 58 临床表现 起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声 嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发 绀、烦躁不安