儿童难治性支原体肺炎的诊治ppt课件

难治性难治性 肺炎支原体肺炎 1 肺炎支原体（ MP）感染的现状和挑战 MP已成为儿童社区获得性感染的重要病原 传统观念认为 MP感染是一种自限性疾病 MP感染临床实践中的挑战 重症 /难治性 MP肺炎报道增多 大环内酯类耐药 MP的出现和蔓延 2 MP肺炎疗效下降（ 2000-2006， 3岁） 张冰 ,陈志敏 .中华儿科杂志 ,2010,48(7):531 22.6 2.8 0 3 什么是难治性肺炎支原体肺炎 难治性 MP肺炎 经大环内酯类抗菌药物治疗 7天后临床症状加重 ，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为 难治性 MP肺炎 儿童社区获得性肺炎管理指南（ 2013修订）上 4 难治性肺炎支原体肺炎 一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗 ，体温持续升高，剧烈咳嗽 胸部 X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或 双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液 支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴 有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞 ，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死， 易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张 双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫， 并可继发间质性肺炎 5 肺炎支原体致病机制 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛 活动与破坏上皮细胞 免疫学损伤 6 7 支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋 白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。 人表面活性蛋白 A 结合蛋白（ human surfactant protein A binding protein ， HSP-A 结合蛋白，即 MPN372 毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重 要的作用。 8 2006年 Kannan和 Baseman在 PNAS上首次发现已经表明 CARD toxin是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋 白具有 ADP核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒 力决定因子很不同，与 P1 黏附素相比有更强的免疫原性以及血清 学转化能力。 CARDS toxin： community-acquired respiratory distress syndrome toxin 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素 9 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 10 肺炎支原体肺炎治疗 抗生素 ：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、 氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使 用的是大环内酯类抗生素 阿奇霉素口服后 2-3小时达到血药峰值浓度，生物 利用率为 37%，具有极好的组织渗透性，组织水 平高于血药浓度 50-100倍，而血药浓度只有细胞 内水平的 1/10 服药 24小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素 的 26倍，在中性粒细胞内为红霉素的 10倍 11 阿奇霉素的适当疗程 过短或过长的疗程都是错误的 并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法） 一般无需复查 MP-IgM，后者转阴不是停药标准 不以 X线作为疗程的标准 12 Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(Suppl A):73-82. 健康志愿者口服 /静脉给予希舒美 500mg后的血清药物浓度曲线 希舒美的口服 与静脉 10.00 1.00 0.10 0.10 0 10 20 30 40 50 60 70 时间时间 (h) 静脉给药 口服给药 血清药物浓度 (mg/L) 希舒美血清浓度维持良好 ,确保临床疗效 13 儿童社区获得性肺炎管理指南（ 2013修订）上 CAP抗菌药物疗程 SP肺炎疗程 710d， HI肺炎、 MSSA肺炎 14d左 右， MRSA肺炎疗程宜延长至 2128d，革兰阴性肠 杆菌肺炎疗程 1421d， MP肺炎、 CP肺炎疗程平均 1014d，个别严重者可适当延长 ，嗜肺军团菌肺炎 2128d 14 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 15 2002-2008年 ML耐药 MP菌株 Japan Morozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78 16 为什么 MP耐药仍然好转 MP感染的自限性过程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用 有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细 支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用 17 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 18 肺炎支原体肺炎治疗 肾上腺糖皮质激素的应用 在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免 疫损伤参与，因此，对重症 MP肺炎或肺部病变迁 延而出现的肺不张、支气管扩张、 BO或有肺外部 并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗 国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促 进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用， 可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、 地塞米松或泼尼松 甲基强的松龙 1-2mg/Kg/天，一般用 3天后改为强 的松，视病情而定疗程 19 激素治疗的适应症 下列情况可考虑给予激素： 急性期发展迅速、病情严重的 MP肺炎 肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等 严重肺外表现，如脑膜脑炎 20 110例 RMPP采用 2mg/(Kg.d)甲强 龙 *3天的初始治疗 策略，根据治疗 反应分为无效组 和有效组 陈莉莉 .中华儿科杂志 ,2014,52(3):172-175 21 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 22 IVIG治疗重症 MP肺炎 Mycoplasma pneumoniae and IVIG共检出 21篇，均为肺外并发 症： Nervous system: encephalitis, encephalopathy, demyelinating polyneuropathy, Guiillan-Barre syndrome,acute motor axonal neuropathy, opsoclonus- myoclonus syndrome Blood system:transient acquired hemophilis, hemolitic anemia Other: stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndrome 23 IVIG治疗 MP脑病或脑炎 Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2008,38:357 2g/kg,ivgtt over 12h Chambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2009,41:375 1g/kg/d,ivgtt for 3d 24 Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用 2天 25 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 26 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 27 胸腔积液的处理 少量胸腔积液不需要特殊处理 中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流 在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶 如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗 ，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术 胸水 PH1000IU/L、胸水 1cm、有分隔 、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流 ，常可发展为脓胸 28 坏死性 MP肺炎处理 早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略 少数文献报道对 MP坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了 较好的疗效 少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒 血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎 软式支气管镜介入的疗效没有报道 29 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 30 肺炎支原体肺炎治疗 MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分 泌物阻塞支气管，常合并肺不张 有条件者，可及时进行支气管镜灌洗 31 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 32 儿童难治性 MP肺炎诊治的若干问题 早期足量抗 MP治疗 MP对大环内酯类（ Macrolides ,ML）耐药 全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用 并发症的处理 支气管镜的介入治疗 混合感染 33 MP肺炎混合感染 由于 MP对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感 染创造条件 以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的 葡萄球菌等继发感染 也可发生与其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之 可能 34 MP肺炎混合感染情况 201例 MP肺炎患儿 肺炎衣原体感染 25.8% 病毒混合感染 14.4% 细菌混合感染 10.9% 陈玲玲等 . 中华儿科杂志 ,2012,50(3):211-215 51.1% 35 MP混合感染的临床特征 项目 混合感染组 非混合感染组 统计量 P （ n=117) (n=84) X2 男（ n%) 69（ 66.99%） 63(64.19%) 0.163 0.686 年龄 1岁 28（ 71.79%） 11(28.21%) 8.18 0.004 1岁 75（ 46.30%） 87(53.7%) 基础疾病 23（ 22.33%） 16(16.33%) 1.157 0.282 热程 10d（ n%) 42（ 40.77） 24(24.69%) 6.04 0.014 喘息 32（ 31.07%） 34（ 34.69%） 0.124 0.724 胸腔积液 24（ 23.30%） 11（ 11.22%） 5.093 0.024 肺外并发症 24（ 23.30%） 14（ 14.29%） 2.662 0.