儿童实体肿瘤的放射治疗PPT课件

儿童实体肿瘤的放射治疗儿童实体肿瘤的放射治疗 美国 20Gy即可 有影响 儿童正常组织耐受量 造血系统 照射范围小于造血骨髓的 3%，则对全身血 象没有太大的影响 造血干细胞具有迁移能力 有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受 1020Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制； 20Gy局部骨髓不能再生 儿童正常组织耐受量 肺 全肺照射 10岁 25Gy/34周 (同成人 ) HD斗篷野 3540Gy，肺炎发病率 5%； 1525Gy基本消除并发症 儿童正常组织耐受量 肾 常规分次照射剂量阈值是 15Gy 若全肾 超过 25Gy肯定会明显损伤肾功能 Wilms肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤 儿童正常组织耐受量 晶体 在 3周至 3个月内照射 750950cGy时，有 60% 可能发生白内障 1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速 度都比成人为高 儿童正常组织耐受量 肝 若不用化疗，全肝照射 75%无临床症状 IRS制订的临床分型 型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及 A 局限于肌肉和原发脏器 B 邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉 眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴 性，否则患者即为 B或 C型 型 肉眼全切除，伴区域播散 A 镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及 B 完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及 C 镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及 型 不完全切除，有肉眼残留 A 仅活检 B 大部切除 型 起病时即出现远处转移 (肺、肝、骨、骨髓、脑、远 处肌肉和淋巴结 )；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性 与胸腹膜种植均认为 型 根据 TNM系统修订的治疗前分期 RMS：治疗方法 手术 -尽可能切除原发肿瘤 放疗 -控制局部或区域残留病灶 化疗 -使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可 见的转移 RMS：临床试验 IRS 19721978 5年 OS 55% IRS 19781984 5年 OS 63% IRS 19841988 5年 OS 71% IRS 19911997 3年 FFS 77% IRS 19992004 IRS ：放疗方案 剂量： 型，非腺泡型，任何部位 -不放疗 型，腺泡型或 5cm/ 型 -CRT 41.4Gy/23Fx/45w 型 / 型 80% 型约 70% 型约 60% 型约 30% 预后差： 型；腹膜后 -骨盆腔部及 肢体躯干部；腺泡型 鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离 治疗）以保护正常组织 视视 网网 膜膜 母母 细细 胞胞 瘤瘤 Retinoblastoma RB RB：流行病学 儿童最常见的眼眶内肿瘤 发病率在活产婴为 1:14000至 1:34000之间，美国每年新 发病例 200例 男 :女 =1:1 中位年龄：单侧 2岁；双侧 90% 外照射眼睛的保留 * 期 95% 期 50% 大部分患者视力灵敏度极好（ 20/40） * 若黄斑累及则视力较差 *Blach et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826 RB：并发症 白内障 阈值为 1020Gy 长期发生率 22% (MSKCC) 干眼 若结膜和泪腺予屏蔽则不常见 视网膜病变 剂量 45Gy则危险度低 骨生长异常 外照射或剜眼术后可发生 RB：继发恶性肿瘤 不管是否放疗，危险度增加 放射野内危险度更高 肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高 在美国继发肿瘤死亡率高于 RB本身所致 与放疗时年龄有关 1岁者 10年内第三肿瘤发生率 22% 发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险 度增加 肾母细胞瘤 Wilms Tumor， WT WT：流行病学 占儿童恶性肿瘤 9% 单侧病变中位年龄 39个月；双侧病变中 位年龄 26个月 一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所 导致的间充质干细胞分化异常所引起 WT：临床表现 无症状腹块（ 83%） 腹痛（ 37%） 发热（ 23%） 血尿（ 21%） 腹部迅速增大 贫血 肾素升高相关的高血压 WT：分期 期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。 肾包膜完整 切除前肿瘤未破裂或行活检 肾窦血管未累及 切缘阴性 WT：分期 期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。 区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦） 肾实质外血管内癌栓 术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧 腹腔 切缘阴性 WT：分期 期：有残存肿瘤，限于腹腔。 腹腔或盆腔淋巴结阳性 肿瘤穿透腹膜表面 腹膜种植 术后肉眼或镜下残留 因局部浸润而不完全切除 肿瘤破裂超出一侧腹腔 WT：分期 期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移 远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等 肺转移仅 CT可见（ X片未见） 则描述为 “CT only”， 是否行放疗由治疗单位决定 期：双侧病变 每一侧独立分期以作出局控有关的决定 发生于 5%的病例 WT：病理分型 由三类胚胎源性肿瘤细胞构成 胚基来源 上皮来源 基质来源 FH（ Favorable Histology）型 具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤 成分 UH（ UnFavorable Histology ）型 间变型（ anaplasia） 透明细胞肉瘤（ clear cell sarcoma of kidney， CCSK ） 杆状细胞肿瘤（ rhabdoid tumor of kidney， RTK） Favorable Histology WT：间变型 占 WT病例的 4.5% 与年龄有关 5岁患儿中占 13% 对于弥漫型间变型 WT ， 4药化疗优于 3药 局灶型间变型 WT的预 后与相同分期的 FH型 WT相当 WT： CCSK 也许不是真正的肾母细胞瘤类型 复发率高 倾向骨、脑转移 常见肺转移 WT： RTK 高度恶性 多见于男性患儿，通常小于 2岁 起源细胞未知 可肾外表现 可同时发生 CNS肿瘤 对 WT的化疗反应差 UKW 2 总的治疗策略（ 19861991 ） SIOP9/GPOH（ 1989-1994） 术后放疗计划 入组条件 SH型 期 N+和 期患者 UH型 期和 期患者 放射野 包括术前肿瘤床及至少 1cm安全边缘 N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链 弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射 放疗与手术间隔时间 SH型 10天 UH型 38天 SIOP9/GPOH（ 1989-1994） 术后放疗计划 放疗剂量 SH型：肿瘤床予 15Gy，对肉眼可见的残留 灶和累及的淋巴结区域再小野追加 15Gy UH型：大野予 30Gy 若必须全腹照射， 全腹 剂量限制在 25Gy以下 ， 肾脏 在 12Gy后挡铅， 20Gy后部分 肝脏 也 最好挡铅 3cm病灶缩野后追加 10.8Gy 除非照射野太大，一般分割剂量为 1.8Gy/次 全肝剂量限于 19.8Gy以下 对侧肾脏剂量限于 14.4Gy以下 NWTS 5放疗计划 肿瘤床由术前 CT或 MRI确定 包括肾脏 +肿瘤 +1cm边缘 将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸 弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹 膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼 X片与 CT均发现肺转移的患者全肺照射 剂量为 12Gy， 12Gy后仍有局部病灶残留 可缩野加量 7.5Gy或手术切除； “CT only” 也许不需要全肺照射 WT：疗效 WT：晚期反应 肌肉骨骼畸形 脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、 脊柱后凸及髂翼发育不全等 剂量 15Gy和同时应用 ActD可增加放射 性肺炎的危险度 慢性心功能不全（ CHF） 初次使用 ADM的患者和单次或多次复发均 使用 ADM的患者的 20年 CHF累积发生频率 分别为 4.4%和 17.4% 女性、全肺放疗和左半腹放疗发生 CHF的相 对危险度增加 WT：晚期反应 继发恶性肿瘤 15年的累积发生率为 1.6%，并随着时间增加 而稳步上升 治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增 加危险度 目前提倡的小于目前提倡的小于 1020Gy的低剂量放疗，的低剂量放疗， 将进一步减少晚期副反应的发生将进一步减少晚期副反应的发生 。 尤文肉瘤 /原始神经外胚层肿瘤 Ewings Sarcoma（ ES） /PNET ES：概述 第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软 组织 由 Jame Ewing于 1921年首次描述 70%病例 10岁的患者疗效更差 肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者 有关转移灶切除的数据资料报道少 一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无 得益证明 European trial 对 17例晚期 ES患者 (10例复发 ,7例 多灶 )采用高剂量化疗 +TBI+干细胞移植， 6年 EFS达 45% ES：继发肿瘤 CESS报道了 ES患者治疗后 20年继发肿瘤 的发生率 5060Gy 5% 60Gy 20% St Jude报道 266例 ES幸存者继发肉瘤的累 积发生率为 6.5%，接受放疗剂量 1岁的患儿有播散病灶 32%的 1岁的患儿诊断时病灶局限 25%的 3个月出现局部复发经手术后达 PR 放疗剂量 总剂量 24Gy(除 4S患儿以外 )， 1.5Gy/次 4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射 4.5Gy/3次 放疗范围 靶区：原发灶或术后肉眼 /镜下残留灶，由 CT/MRI确定 2cm边缘 若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域 NBL：高危的治疗 放疗 NBL对 X线放疗很敏感 COG试验中，干细胞移植后予 24Gy 靶区：化疗后病灶 +2cm 高强度化疗 +自体干细胞移植 在采取强化治疗之前， 1岁的 4期患儿的长 期疗效仅 1030%，现在可达 4060% 1岁的 4期患儿，多数临床试验中采取自体 干细胞移植，有的预处理方案中包括 TBI， 26年 PFS 3060% 生物治疗： 13-顺式视黄醛酸（ 13-cis-RA） I131-MIBG治疗 NBL：治疗晚期反应 生长障碍 生育影响 神经精神后遗症 内分泌病 脏器功能影响 心肺副反应 继发肿瘤 儿童脑肿瘤儿童脑肿瘤 Childhood Brain Tumor 概述 美国每年 80% 幕上型高分级胶质细胞瘤 包括间变型星形胶质细胞瘤 ( 级 )和多形性星形胶质细 胞瘤 ( 级 ) 大部分按成人方式治疗 全脑照射 3540Gy，缩野至局部加量达 5560Gy；或全 程小野照射 5560Gy，范围包括肿瘤及水肿区边缘外 23cm； 1.82Gy/次，一周 5次 儿童脑肿瘤的放射治疗 小脑星形胶质细胞瘤 大多低度恶性， 2/3为囊性 完全切除且低度恶性，不必放疗 病理表现为预后差型、未分化型或多形恶性 胶质瘤必须术后放疗 低度恶性者照射范围包括病灶外 2cm，剂量 5055Gy 高度恶性者先全脑照射 40Gy，然后缩野至局 部加量达 55Gy， 1.82Gy/次 小脑星形胶质细胞瘤 儿童脑肿瘤的放射治疗 脑干胶质瘤 起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑 及丘脑肿瘤亦包括在内 一般建议照射野大小在 64cm2为最适宜，包 括肿瘤区外 11.5cm，垂体和视交叉要挡铅 剂量通常为 5055Gy， 1.72.0Gy/次 超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控 位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于 桥脑和延髓者，长期生存率 045% 儿童脑肿瘤的放射治疗 室管膜瘤 发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大 部分位于幕下 低度恶性 /脑脊液阴性可予一个包括原发部 位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追 加剂量，总量达 4550Gy 高度恶性 /脑脊液阳性须行 CSI 3040Gy，然 后局部追加至 4555Gy 5年生存率：高度恶性 1147%；低度恶性 6783% 儿童脑肿瘤的放射治疗 颅咽管瘤 双峰分布： 55%发生于儿童， 45%发生于 20岁 带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性 根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉 和神经内分泌损伤 推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位 于前部的病灶除外） 照射范围包括肿瘤外 12cm，剂量 5055Gy， 1.72.0Gy/次 儿童脑肿瘤的放疗相关反应 急性 CNS反应 急性肿瘤内坏死、囊肿形成 脑水肿 亚急性 CNS反应 肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死 肿瘤旁白质改变：一过性 MRI表现 症状 远处白质改变：基底节、小脑、脑干 /脊髓改 变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性 ） 脑白质病 儿童脑肿瘤的放疗相关反应 后期 CNS反应 神经病变：局灶坏死、肿瘤内 /旁坏死、颅神经损伤（ 、 ） 神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退 神经内分泌病变：生长激素 (G