儿童脓毒性休克诊治专家共识ppt课件

儿童脓毒性休克（ Septic Shock）专家 共识（ 2015） 1 龚本新 男 48 岁 副主任医师 1991 年毕 业于武汉大学医学院（原湖北医学院）儿科系，分配到长江大学附属第一医院从事儿科临床工作， 2002 年 9月就读于武汉大学医学 部基础与临床医学研究生班。 2015 年调入光 明新区中心医院。工作 25 年对儿科常见、多 发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾 病的诊疗。 联系电话：短号： 660816 2 全身炎症反应综合症 （ Systemic inflammatory response syndrome ， SIRS） 3 概 念 vSIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤 、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应 (失控 的非特异 /特异性免疫炎症反应 ) v不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生 、发展机制提出的新概念 v1992年美国胸科医生协会（ ACCP）和危重急 救医学会（ SCCM），芝加哥联合会议 v1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科 ICU大会， Hayden，儿科诊断标准 4 病 因 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 菌血症 其他 病毒 寄生虫 真菌 感染 脓毒症 SIRS SIRS的病因及与 Sepsis关系 感染所致的为脓毒症 (sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等 所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称 SIRS Sepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61% 5 机制 致病因素（感染，非感染） 失控的全身炎症反应（多米诺效应） 以强烈炎症为主的临床综合征 6 机 制 机体过多 “ 瀑布式 ” 释放炎症介质： SIRS的实质 v体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡， SIRS是炎症反应过度的 “ 介质病 ” ，抗炎症系统 反应过度则表现为免疫抑制或 “ 免疫麻痹 ” (CARS) v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱 7 炎症介质 1 致炎因子 -harm or help? TNF 、 IL-1、 IL 6 、和 G CSF 细胞因子的全身作用 包括调节神经内分泌体液，反馈 抑制细胞因子分泌 局部作用 通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间 的反应。 2 抗炎因子 -harm or help? STNRFR、 SIL 2等受体拮抗剂， IL 4、 IL 10、 IL 13 等产生。 4 其他 核因子 -KB： 激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素： 反映不同炎性反应的进程 CRP、 PAF、 NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子 (ELAM-1) 、 CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白 -1（ MIP-1） 8 丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK)信号通路的活化 TNF、 IL-1、 IL-8、 IL-10、 IL-12、 iNOS、 MCP-1、 ICAM-1合成合成 SRF ATF2 LPS：脂多糖； LBP：脂多糖结 合蛋白； TLR4： Toll样受 体 4； MyD88：骨髓分 化因子 88； IRAK： IL-1受体 相关激酶； TRAF6： TNF 受体相关因子； SRF：血清反 应因子； AP-1：活化子 蛋白 1； ATF2：活化 转录因子。 内毒素（ LPS）启动 SIRS过程 9 炎症细胞活化（ Activation of inflammatory cells ） 炎症细胞 Mo-M、 NG、噬酸性粒细胞、 VEC、 PLT 严重感染、创 伤、休克等 大量炎症刺激物 （缺氧、 ET、 C3a、 C5a） 损伤部位炎症细胞活化 炎症介质、 ROS、溶酶体酶、凝 血物质大量释放和过表达 AM等 炎症介质 TNF、 IFN、 IL-1、 IL-6、 IL-8、 PAF、 ADP、 LTB4、 TXA2、 PF3-4、 P选择素、 L选择素 正反馈放大反应 播散性炎性细胞播散性炎性细胞活化和组织细胞活化和组织细胞损伤损伤 炎症反应异常剧烈 SIRS 正常 局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散 10 炎症介质泛滥 (Proinflammatory mediator spillover) 炎症细胞（单核 -巨噬细胞、 VEC） 第一次打击 病情稳定 炎症细胞 “致敏状态 ”（ priming） 炎症反应可逐渐消退 第二次打击（ ROS、 ET） 致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应 大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活 化 MODS SIRS 炎症向全身扩散 11 临床特点 1、 失控的全身炎症 :免疫应答失控（防御自损） 细胞因子和炎症介质失控性释放 2、 高动力循环状态： 高排低阻低排高阻循环衰竭， 组织氧传输障碍（ Ca-vO2降低） 3、 持续高代谢： 高氧耗， BMR（基础代谢率）明显升高 ，耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质 12 诊断标准 1、 1991年 8月 ACCP/SCCM： T 38 或 36 HR 90次 /分 RR 20次 /分或 PaCO2 4.3kPa (32mmHg) WBC 1210 9/L或 410 9/L或未成熟细胞 0.10 这套标准实际临床应用存在显著局限性 (过度敏感、缺少特 异 )，缺乏临床特征性的动态描述，对 SIRS的发展和预后无预 示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992 13 诊断标准 2、 1994年 Hayden儿科标准： T38 或 正常年龄均值 2SD RR正常年龄均值 2SD 或 PaCO24.3kPa(32mmHg) WBC1210 9/或 0.10 入院 24具备上述两项或两项以上者诊断 Hayden, 1994, J Pediatr 14 诊断标准 3、 1996年 Hayden(第二届世界儿科 ICU大会 )小儿 SIRS标准 : 年龄 RR HR T WBC(10 9/ )及分类 (%) 5 60 190 38或 35或 30 60 190 38或 20或 25 1-12 45 160 38.5或 15或 20 1-2y 40 140 39或 15或 15 2-5y 35 130 39或 15或 15 5-12y 30 120 38.7或 12或 10 12-15y 25 100 38 5或 12或 10 15y 20 90 38或 12或 10 具备 4项中 2项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项 ）为 SIRS 15 至少出现下列四项标准的两项 ,其中一项为体温或白细胞计数异常 1. 中心温度 38.5 或 同年龄组正常值 2 个标准差以上 (无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激 ) ,或不可解释的持续性增快超过 0.5 4 h ;或 各年龄组正常值 2 个标准差以上 ,或因急性病程 需机械通气 (无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关 ) 。 4. 白细胞计数 升高或下降 (非继发于化疗的白细胞减少症 ) ,或未成 熟嗜中性粒细胞 10 %。 Criteria up-to-date 16 抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗 NOS阻断剂 活化蛋白 C（ APC） :儿科不用 激素的治疗 非甾体类药物如布洛芬等的治疗 CRRT干预 临床治疗 17 临床治疗 及时、彻底清除感染灶： 毒素释放 选择性肠道脱污染（ G 菌） 肠用抗生素，大黄，乳果糖 保持肠功能：经肠饮食 肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预 切断 SIRS连锁反应： 肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（ 2004） 内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤 改善微循环、保护肾功能 18 小 儿 脓 毒 症 （ Sepsis） 19 脓毒症 (Sepsis) 是指感染 (可疑或证实 )引起的全身炎症反应综合征 (SIRS) 严重脓毒症 (Severe Sepsis) 是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克 (Septic shock) 是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 . 定 义 20 败血症（ septicemia）： 病原菌进入血循环，在 其中生长并产生毒素 菌血症（ bacteremia）： 细菌仅在血循环中生存 而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现 毒血症（ toxemia）： 血液只含有毒素而无细菌 脓毒血症（ pyemia）： 败血症过程中，病原菌 集中在某些组织或器官，形成多处脓肿 传统概念 -淘汰 21 过去 10 年 , 严重感染的发生率增加了 91.3% 以每年 1.5% 8.0% 的速度上升 全世界每年大约 1 000 人中 3 人发生严重感染和 感染性休克 脓毒症的病死率 13 18 严重感染的病死率仍高达 30% 70% 流行病学 22 感染 SIRS 病 因 及 机 制 23 1991年成人医学会议公布年成人医学会议公布 SIRS/脓毒症脓毒症 /脓毒性休克脓毒性休克 2001年年 12月月 :“:“ 国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议 ” (无儿科定义无儿科定义 ) (international sepsis definitions Conference) 美国危重病医学会美国危重病医学会 ( )、 欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会 ( )、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院 ( )、 美国胸科学会美国胸科学会 ( )和外科感染学会和外科感染学会 ( ) (北美和欧洲北美和欧洲 29位专家参加位专家参加 ) 2002年年 2月月 :“:“ 得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议 ” (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义 ,并于并于 2005年正式公布年正式公布 ) 2008/2012国际新指南国际新指南 认识 进展 24 1991年成人医学会议公布年成人医学会议公布 SIRS/脓毒症脓毒症 /脓毒性休克脓毒性休克 2001年年 12月月 :“:“ 国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议 ” (无儿科定义无儿科定义 ) (international sepsis definitions Conference) 美国危重病医学会美国危重病医学会 ( )、 欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会 ( )、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院 ( )、 美国胸科学会美国胸科学会 ( )和外科感染学会和外科感染学会 ( ) (北美和欧洲北美和欧洲 29位专家参加位专家参加 ) 2002年年 2月月 :“:“ 得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议 ” (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义 ,并于并于 2005年正式公布年正式公布 ) 2008/2012国际新指南国际新指南 认识 进展 25 认识 进展 严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达 国家先进 ICU中儿童死亡的主要原因。 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓 毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 (简称指南 )， 2012年来自 30个国际组织的 68位专家更新了 2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至 2012 年。 2012版指南继续采用 GRADE(theGradingofRecommendations ， Assessment， Development and EvMuafion) 分级系统。 GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成 。 26 认识 进展 2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的 专家共识已得到全世界儿科界广泛认可 ;2006年我国儿 科重症医学专家制定的 “ 儿科感染性休克 (脓毒性休克 ) 诊疗推荐方案 ” ,对国内儿科医师具有积极指导意义 .2012年 “ 拯救脓毒症战役 ” 之严重脓毒症、脓毒性休 克国际指南加入了血液动力学、组织灌注、器官功能 不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休 克的诊断和治疗更具客观性基于国际指南，结合中 国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进 行部分修订，提出更新的专家共识新版共识纳入的 研究文献检索时间截至 2015年 3月此次修订先后举行 了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家 的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识 27 全身炎症反应综合征 ( SIRS) 至少出现下列四项标准的两项 ,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常 : 中心温度 38.5 或 同年龄组正常值 2个标准差以上 (无外界刺激、慢性药 物或疼痛刺激 ) ;或不可解释的持续性增快超过 0.5 4.0 h。 或 各年龄组正常值 2个标准差以上 ;或因急性病程需机械通气 ( 无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关 ) 白细胞计数 升高或下降 (非继发于化疗的白细胞减少症 ) ;或未成熟嗜中性粒 细胞 10% 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 （ 2015专家共识） 28 感染： 存在任何病原体引起的可疑或已证实 (阳性培养、组织染色或 PCR) 的感染 ;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检 、 X摄片或实验室的阳性结果 (如正常无菌体液中出现白细胞、内脏 穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜 ) 脓毒症：感染 (可疑或证实 )引起的全身炎症反应综合征 SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒症 +下列之一 :器官功能障碍 (2个或更多其他器官功能障碍 )或组织低 灌注； 脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 脓毒性休克主要为分布异常性休克 ,在儿童常同时伴低血容量性休克 . 儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血 压 . 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 （ 2015专家共识） 29 1 内毒素（ LPS）或 DNA：脓毒症的主要触发剂 2 前降钙素（ PCT）： 0.5ng/ml， 2， 10，细菌与非细 菌，特异性高 3 CRP：重叠高，细菌与非细菌 4 促炎与抗炎介质： IL-6、 TNF 5 活化蛋白 C（ APC）：预后 6 高迁移率族蛋白 B (HMGB1)： DNA过程 7 巨噬细胞移动抑制因子 (MIF) 8 肾上腺髓质素、心钠素原 脓毒症诊断生物学指标 30 诊 断 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出 现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的 动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶 化的结果。 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（ 2015 版）有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参 考下表 1。 31 表 1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标 感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标 体温变化：发热（肛温 38.5 ）或低体温（肛温 12*109/L ），白细胞减少（ 0.5mg/dL或 44.2umol/L 凝血功能异常：（ INR1.5或 APTT60s） 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少：血小板 4 mg/dL或 70umol/L）组织低灌注表现 高乳酸血症（乳酸 1mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长（ 3s）或花斑 脓毒症诊断 ：发热（肛温 38.5 ）或低体温（肛温 5ug/(kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 、肾上腺素。 3.具备下列组织低灌注表现中 3条：（ 1）心率、脉搏变化： 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表 2. （ 2）皮 肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖 休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。 34 脓毒性休克诊断及表现 （ 3）毛细血管再充盈时间（ CRT）延长（ 3s） (需除外 环境温度影响 )，暖休克时 CRT可以正常。（ 4）意识改变 ：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥。（ 5）液体复苏后尿量仍 2mmol/L。 35 1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定 具备低血压。当患儿感染后出现上述 3条或以上组织低灌注 表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。 2.失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为 失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表 3。 脓毒性休克 分期 36 1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿 量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周 脉搏快、细弱， CRT延长。休克代偿期血压可正常， 失代偿期血压降低。 2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或 代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力， CRT 正常，心率快，血压降低。 判断冷休克与暖休克的简单方法见表 4 休克 分型 37 休克表现 心血管直接体征 心率 脉搏 血压 终末器官灌注 脑 皮肤 肾 植物神经系统代偿表现 38 心血管系统直接体征 心率 :代偿，注意不能解释的心率增快 脉搏 : 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停 止的证据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压 (第 5百分位 ) 0 1月 60 1月 1岁 70 1岁 10岁 70+(2 年龄 ) 39 中央和远端脉搏的触摸 40 终末器官 : 脑 脑 : 意识水平。烦躁，昏迷 A Awake （神智清醒） V Responsive to voice （对声音有反应） P Responsive to pain （对疼痛有反应） U Unresponsive （无反应） 41 终末器官：皮肤灌注 皮肤颜色： 粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 42 皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹 43 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下 2sec，尤 6sec 44 终末器官：肾 尿量 正常 1 2ml/（ kg.h） 少尿 7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况， 适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要 动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 50 循环支持 (2)血管活性药物： 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性 药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低 血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量 5 9ug (kg.min)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量 10 20ug (kg.min)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据 血压监测调整剂量，最大不宜超过 20ug (kg.min)。 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量 5 20ug (kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 肾上腺素：小剂量 0.05 0.30ug/(kg.min)正性肌力作用。较 大输注剂量 0.3 2.0ug (kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。 去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量 0.05 1.00ug (kg.min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾 上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 51 循环支持 (2)血管活性药物： 米力农：属磷酸二酯酶抑制剂 ，具有增加心肌收缩力和扩 血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量 25 50ug kg(静脉注射， 10min)，然后维持量 O.25 1.00ug (kg.min)静脉 输注。 硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻 力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以 降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短 效制剂，如硝普钠 0.5 8.0ug (kg.min)，应从小剂量开始，避光 使用。 血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得 中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血 管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测 。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 52 三、积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的 1h内应静脉使用有效抗微生物 制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点。选择覆 盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在 应用抗生素前获取血培养 (外周、中央或深静脉置管处 各 1份 )或其他感染源培养 (如尿、脑脊液、呼吸道分泌 物、伤口、其他体液等 )，但也不能因获取感染源培养 困难而延误抗生素治疗。降钙素原 (PCT)、 C反应蛋白 (CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染 源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染 灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装 置等措施。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 53 四、肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺 (肾上腺素或去 甲肾上腺素 )抵抗型休克，或有暴发性紫癜、 因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾 上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾 上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应 急剂量 50mg (m2.d)，维持剂量 3 5mg (kg.d)，最大剂量可至 50mg (kg.d)静脉输注 ( 短期应用 )。也可应用甲泼尼 1 2 mg (kg.d) ，分 2 3次给予。一旦升压药停止应用，肾上 腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿 或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学 稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素 治疗。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 54 五、控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续 2 次血糖超过 10mmol L(180mg d1)，可予以 胰岛素静脉输注，剂量 0.05 0.10U (kg.h)， 血糖控制目标值 10mmol L。胰岛素治疗过 程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根 据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。 开始每 1 2小时监测血糖 1次，达到稳定后 4h 监测 1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生 相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给 予 25葡萄糖 2 4ml kg静脉输注，并注意血 糖检测。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 55 六、连续血液净化 脓毒性休克常因组织低灌注导致 AKI或 急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净 化治疗 (CBP)： AKI lI期； 脓毒症至 少合并一个器官功能不全时； 休克纠 正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无 效，可予以 CBP，防止总液量负荷超过 体重的 10。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 56 七、抗凝治疗 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝 血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深 静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素 涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发 生风险。对高危患儿 (如青春期前 )可应用普通 肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如 出现血栓紫癜性疾病 (包括弥散性血管内凝血 、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性 紫癜 )时，给予新鲜冰冻血浆治疗。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第 1个 6h内达到： CRT2S，血压正常 (同等年龄 )，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量 1ml (kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压 (CVP)8 12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO： )70，心脏指数 (CI)3.3 6 0 L (minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 57 八、体外膜肺氧合 对于难治性休克或伴有 ARDS的严重脓毒症 患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行 体外膜肺氧合治疗