儿童液体疗法ppt课件

液体疗法 FLUID THEREPY 1 目的与要求 l 熟悉小儿液体平衡的特点。 l 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床 表现。 l 掌握小儿液体疗法的计算原则。 l 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和 应用。 l 掌握小儿腹泻时的液体疗法。 2 重点和难点 l 重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透 压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则 及具体实施步骤。 l 难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的 原理、原则及具体实施步骤。 3 Keyword 关键词 l Fluid therapy 液体疗法 l Body fluid equilibrium 体液平衡 l Electrolyte 电解质 l Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 l Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 l Dehydration 脱水 l ORS 口服补液盐 4 Challenge 挑战 5 体液平衡的特点 l 体液的总量和分布 6 体液平衡的特点 l 体液的电解质组成 细胞外液： Na+、 Cl-、 HCO3 - 细胞内液： K+、 Mg+ 、 HPO2- 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。 7 8 体液平衡的特点 l 水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快 2.体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差 9 水、电解质和酸碱平衡紊乱 l 脱水 脱水程度 ： 轻度脱水 ； 中度脱水 ； 重度脱水 脱水性质 ： 等渗性脱水 ； 低渗性脱水； 高渗性脱水 10 水、电解质和酸碱平衡紊乱 l 低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失， 严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹 可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰 竭心脏扩大，心电图改变多见： T波低平， ST段下移， Q-T间期延长，出现 U波。 11 水、电解质和酸碱平衡紊乱 l 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙 =Na+-(Cl-+HCO3-) 正常范围： 816 mmol/L 12 液体疗法时常用溶液 l 常用溶液的成分 (见表 3-8) l 体液的渗透压（ mOsm/L),又称张力 l 血浆的渗透压范围 280320mOsm/L,即一个张力 或等张 。 l 0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mOsm/L。 l 1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mOsm/L。 13 14 液体疗法时常用溶液 l 几种常用溶液的混合及意义（见表 3-8） l 2:1 液 ( 2份 0.9%NaCl和 1份 1.4%NaHCO3) l 4:3:2 液 （ 4份 0.9%NaCl、 3分水和 2份 1.4%NaHCO3) l 3:2:1 OR 2:3:1 (2份 0.9%NaCl、 3分水和 1份 1.4%NaHCO3) l 1： 4 液 l 生理维持液 15 液体疗法时常用溶液换算方法 l 10%NaCl 0.9%NaCl 为 1:11的关系 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 l 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为 1:3.5 的关 系 16 几种混合液的配制 溶液种类 5- 10%G.S （ ml) 10%NaCl (ml) 5%NaH CO3 ( ml ) 10%KCl ( ml ) 张力 2:1 100 6 10 - 等张 4： 3： 2 100 4 6 - 2/3张 2： 3： 1 100 3 5 - 1/2张 1： 4 100 2 - - 1/5张 生理维持 液 100 2 - 2 1/3张 10%NaCl 化化 0.9%NaCl 为为 1： 11的关系的关系 5%NaHCO3化化 1.4%NaHCO3为为 1： 3.5 的关系的关系 17 几种混合液的计算方法 l 2： 1液 150ml 处方： 10%G.S 100ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st! l 4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! l 2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! l 1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st! l 生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st! 18 几种混合液的临床意义 l 2:1液： 20ml/kg/次 最大量 300ml/次。常用于纠正休克。 l 4:3:2液：常用于低渗性脱水。 l 2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 l 1:4液： 常用于高渗性脱水。 l 生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。 19 几个注意的问题 l 纠酸 理论数值： BE(负值） 0.3体重 一般先给计算量的 1/2，复查血气后再调整 经验值：提高血浆 HCO3 5mmol/L约需 5%NaHCO3 5ml/kg/ 次，必要时 2 4小时可重复一次。用两倍的水 稀释 20 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。 正常人每日需要量为 100 200mg/kg,。轻度低钾 患儿按 34mmol/L或 200300mg/kg补充，中、重度 低钾可补充 4 6mmol/L或 300 450mg/kg。补钾浓 度为 0.2%，最高浓度不超过 0.3%。 21 口服补液盐（ ORS) l 理论基础： 小肠上皮细胞上的 Na-G.S共载体，既有 Na和两个 G.S结合位点，但 Na和 G.S同时与结合为点相 结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。 l 配方组成： NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , 枸盐酸钾 1.5g ， G.S20g加水到 1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配方有利于 Na和水的吸收。 l 口服方法： 按补液的累积损量的计算方法。 22 新、旧 ORS配方 成分 （新 )g/L （旧 )g/L 氯化钠 2.6 3.5 无水葡萄糖 13.5 20 氯化钾 1.5 1.5 枸椽酸钠 2.9 2.9 总重量 20.5 27.9 新的 ORS 配方是 WHO 近几年提出的 23 新、旧 ORS的渗透压 成分 (新 )mOsm/L (旧 )mOsm/L 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 111 钾 20 20 枸椽酸盐 10 10 总渗透压 245 311 24 旧的 ORS VS新的 ORS l 旧的 ORS l 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 l 应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高 l 新的 ORS l 静脉补液需求下降了 33% l 粪便量减少 20% l 呕吐减少 20% l 对霍乱同样有效 25 生理需要量的计算 26 三定分段补液法 (第一个 24小时完成） l 第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个 8小时内完成。 一定 -脱水程度 -定补液的量： 度脱水 50ml/kg, 度脱水 60-100ml/kg, 度脱水 100-120ml/kg 二定 -脱水的性质 -定补液的种类： 三定 -补液的速度： l 第二阶段：补充继续损失（ 10-40)ml/kg/d)， 生理需要 (Holliday-Segar Formula)， 这两部分要在以后这两部分要在以后 的的 16小时完成小时完成 27 三定分段补液法 l 补充累积损失量 速度 第一批 ： 扩容 2:1液 20ml/kg/h 第二批：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量 10ml/kg/h （应减去扩容和纠酸的量） 28 补充继续损失与生理需要量 速度 第四批：补充继续损失 (2:3:1)液 5ml/kg/h 第五批：补充生理需要 5ml/kg/h （生理维持液） 病情好转，则口服 三定分段补液法 29 三定分段补液法 l 补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即 100mg 一般配制成 0.2%KCl溶液， 100ml液体中加入 2ml的 10%KCl液 , 不必计算 KCl在溶液中的张力。不要超过 0.3%KCl的浓度。 补钾需 4 6天，才能完全纠正细胞内缺钾。 补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补 钾、 使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。 30 小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、 先盐后糖、有尿补钾。 31 三定分段补液法（练习） l 例题：体重为 10kg 度低渗脱水的患儿，第一个 24小时的补液。 补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？ 第二批：纠酸 10%G.S ? ml+5%NaHCO3 50ml 速度？ 第三批：补充累积损失量 （使用 4： 3： 2）（有尿部钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速度？ 10%G.S 150ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速度？ 第四批： 补充继续损失量 （ 2： 3： 1） 10%G.S 250ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速度？ 第五批： 补充生理需要量 （生理维持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+10%KCl ?ml 速度？能口服侧口服 补钾： 300mg *10kg=3000mg即需 10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补 液中，按 0.2%浓度计算。余下侧口服。 32 小结 l 小儿体液平衡的特点 l 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水 （脱水程度和脱水性质） l 液体疗法时常用的溶液及混合液的配制 l 纠酸和补钾应注意的问题 l 新、旧 ORS的比较 l 三定分段补液法（第一个 24小时） 33 病例讨论 Case Discussion l 某男， 8个月，以水样便腹泻伴呕吐 3天入院。每天水样便 1014 次 。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断奶。疾病期间，母 亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜睡，脉搏快，眼窝、前囟 凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿冷。心率 130次 /分。腹部软，肠 鸣音亢进。实验室检查：电解质分析， Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; 大便常规：白细胞 24，无红细胞。 l A. 此病例的最可能 诊 断是什么 ? l B. 患儿是否有脱水？ 如果有，判断是哪种程度脱水。 l C. 你是如何救治的？ 34 答案 Answer Slide l A 产毒型大肠杆菌性肠炎或轮状病毒性肠炎。 l B 有脱水，为重度脱水。 l C 答题思路： （ 1） 8个月的体重？ （ 2） 三定分段补液法 （第一 个 24小时），第一阶段：补充累积损失量。计算出累积损失量和纠 酸用的 5%NaHCO3的量，