低钠血症PPT课件

低钠血症 1 低钠血症定义 钠 钠水 水 低 钠 血 症 血清钠浓度 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿 剂 或 肾脏 病 30mmol/L 有效 动 脉血容量不足 100mOsm/kg 水摄入过多，正常水排泄 原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒 低渗性低 钠 血症 （低容量、高容量、等容量 ） 细胞外液量增多 心衰 肝硬化 细胞外液量减少 腹泻和呕吐 第三间隙体液的增多 （肠梗阻，胰腺炎 ，败血症或肌肉创伤） 是 否 利尿剂 肾脏疾病 细胞外液量减少 呕吐 肾上腺功能不全 肾失盐综合征 脑性耗盐综合征 细胞外液量正常 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 甲状腺功能减低 13 低钠血症的分类 根据血钠水平 轻度 （ mild） ： 130135mmol/L 中度 （ moderate） ： 125129mmol/L 重度 （ profound） ： 10mmol/l, 单次静脉输注 150ml 3%钠盐 （或等量） 20min 复测血 Na： 4h 中度症状的低钠血症 （ 2） 无中重度症状的 急性低钠血症 （ 3） 19 症状 严 重？ 症状严重的严重低 钠血症 （ 1） 否是 中度症状？ 否是 急性低 钠 血症？ 否是 慢性低钠血症 循环血容量不足？ 否是 细 胞外液量增多？ 否是 中度症状的低 钠 血 症 （ 2） 无中重度症状的 急性低 钠 血症 （ 3） 低容量的 慢性低钠血症 （ 4） 高容量的 慢性低 钠 血症 （ 5） SIADH （ 6） （ 4）低血容量性慢性低 钠 血症 静脉输注 0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定 20 症状 严 重？ 症状 严 重的 严 重低 钠 血症 （ 1） 否是 中度症状？ 否是 急性低 钠 血症？ 否是 慢性低钠血症 循 环 血容量不足？ 否是 细胞外液量增多？ 否是 中度症状的低 钠 血 症 （ 2） 无中重度症状的 急性低 钠 血症 （ 3） 低容量的 慢性低 钠 血症 （ 4） 高容量的 慢性低钠血症 （ 5） SIADH （ 6） （ 5）高血容量性慢性低 钠 血症 限制液体摄入 不推荐血管加压素受体拮抗剂 21 症状 严 重？ 症状 严 重的 严 重低 钠 血症 （ 1） 否是 中度症状？ 否是 急性低 钠 血症？ 否是 慢性低 钠 血症 循 环 血容量不足？ 否是 细胞外液量增多？ 否是 中度症状的低 钠 血 症 （ 2） 无中重度症状的 急性低 钠 血症 （ 3） 低容量的 慢性低 钠 血症 （ 4） 高容量的 慢性低 钠 血症 （ 5） SIADH （ 6） （ 6） 抗利尿激素分泌异常综合征 一线：限制液体摄入 二 线： 0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂 22 23 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH:因抗利尿激素 (ADH，即 AVP)或类似抗利尿激素样物 质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症 为突出表现。 SIADH诊断标准 低钠血症，血钠 l35mmol/L； 血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压 280mOsm/kgH2O ，尿渗透压大于血浆渗透压； 尿钠 20mmol/d； 临床上无脱水、水肿； 心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。 主要临床表现 1.SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。 2.引起 SIADH的原发病的表现 24 ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多 水中毒 稀释性低钠血症 容量不低 细胞外液扩张 低钠血症 (20mmol/l) 高尿渗 (100mmol/l) 心钠素分泌增加，促进排钠 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统受抑制 醛固酮保钠作用下降 抗利尿激素分泌异常综合征 SIIADH 25 脑性盐耗综合征 CSWS：颅内疾病中由肾性失钠导致的低血钠和细胞外液量减少 CSWS主要表现： 细胞外液减少，脱水和颅内压增高的症状和体征 CSWS诊断： 低血钠伴有多尿； 尿钠升高，尿量增加而尿比重正常； 低血钠限水后不能纠正反而恶化； 低血钠伴有中心静脉压下降 SIADH和 CSWS的临床表现、生化检查极为相似，主要区别在于细 胞外液量的状态，钠代谢的正负。 CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡 CSWS限水治疗后加重，降低颅内压能很快的治愈 CSWS CSWS的根本性治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡 26 脑耗盐综合征 CSW 脑损伤 心血管系统 肾脏 肾脏失盐 脑钠素 心钠素 肾上腺素能 活性增强 肾灌注增加 肾上腺皮质激素？ 不由肾上腺皮质激素介导 的肾上腺皮质功能亢进 ? CSW (cerebral salt wasting) n 常见于头颅外伤或手术后 n 尿排钠和排氯首先增加， ADH继发性升高 n 治疗目的 纠正低钠血症 改善低血容量 n 明确诊断 CSW或 SIADH非常重要 不同的发病机制及治疗原则 SIADH CSW 细胞外液 正常或增多 减低 尿钠水平 30mmol/l 30mmol/l 血尿酸 降低，但血钠纠正后可正常 降低，血钠纠正后仍不正常 尿渗透压 增高 增高 血渗透压 降低 降低 血 BUN/CR 正常或降低 增高 血钾 正常 正常或增高 中心静脉压 正常或增高 降低 6mmHg 肺动脉楔压 正常或增高 降低 8mmHg 脑钠肽 正常 增高 27 甲减 心血管系统 消化 系统 呼吸系统 低代谢 神经肌肉 系统 血液系统 粘液性水肿 循环减慢 肾灌注少 GFR下降 水排出受损 p 发生远低