肺部感染合并肝衰病人的护理查房ppt课件

一例肺部感一例肺部感 染合并肝功染合并肝功 能衰能衰 竭竭 病人的病人的 护理查房护理查房 1 疾病相关知识学习1 病程记录2 护理问题及护理要点3 病例相关问题讨论4 目录 2 疾病相关知识学习 肝功能衰竭 肺部感染 1 3 肺部感染 定义： 1.肺炎 2.终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎 症 临床表 现： 呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。 分类： 1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金葡菌、铜绿假、大肠杆菌等。 2.非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌等。 5.其它病原体所致的肺炎 如寄生虫如肺包等。 6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。 疾病病因： 吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性 感染、化脓性血栓性静脉炎等。 4 肝功能衰竭 定义： 当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害 时，造成 肝细胞大量坏死 ， 进而 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等 为主要表现的一组临床症候群， 称之为肝衰竭。 （ 肝脏具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能。 ） 临床表现： 极度乏力； 发热；严重消化道症状 皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深； 严重凝血功能障碍 5 肝功能衰竭 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 u 1、早期（ 1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（ 2）黄疸进行性加深（血清总胆 红素 171mol/L或每日上升 17.1mol/L）。（ 3）有出血倾向， 30% 凝血酶原活动度 （ PTA） 40%（ 4 ）未出现肝性脑病或明显腹水。 u 2、中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： （ 1）出现 度以下肝性脑病和 (或 )明显腹水 ；（ 2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20% PTA30% 。 u 3、晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： （ 1）有难治性并发症，例如 肝肾综合征 、上消化道大出血、严重 感染 和难以纠正的 电解质紊乱 等 ； （ 2）出现 度以上肝性脑病 ； （ 3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA20% 。 6 定义： 肝肾综合征是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。 主要表现： 失代偿性肝硬化患者，有黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症及门脉高压症状，少尿与氮质血症突然 或逐渐发生。 肝肾综合征主要诊断标准 1.进行性肝功能衰竭伴门静脉高压； 2.肾小球滤过率降低，血尿素氮、肌酐升高； 3.排除低血容量休克，药物性肾中毒，细菌性感染，肾小球炎等其他原因引起的肾衰竭； 4.停用利尿剂和扩张血容量后，肾功能无显著改善； 5.超声波检查无尿路梗阻和肾实质性病变。 肝肾综合征次要诊断标准 1.尿量 500ml/d; 2.尿钠 10mmol/L; 3.尿渗透压 血浆渗透压 4.尿红细胞 50个 /HP,尿蛋白 500mg/24h; 5.血钠 130mmol/L; 拓展内容：肝肾综合征 7 肝肾综合征 8 病例介绍 一般资料 病程记录 检验数据对比 2 9 一般资料：骆 xx 男 85岁 主诉：患者于急诊外科科因呼吸困难，请我科会诊，考虑肺部感染，呼吸衰竭，遂转入我科治 疗。 2017年 3月 23日 现病史：患者 仍呼吸困难，面罩给氧指末氧合 95%。神志嗜睡，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音 ，心率 120次 /分，心律绝对不齐，腹部平坦，无明显压痛反跳痛，右侧髋关节处有明显压痛，局部皮 肤无青紫肿胀， 既往史：既往健康状况一般，否认疟疾史，否认肝炎史，否认高血压史，有冠心病史，否认糖尿 病史。有右肺叶切除手术史，考虑为肺囊肿 , 有冠心病及房颤病史，有慢性支气管炎及肺气肿病史。 辅助检查：血小板 97*109/L,白细胞 12.96*109/L ，血红蛋白 111 g/L,白蛋白 (ALB) 25.98 g/L,总胆红素 (TBIL) 37.39 umol/L。 生命体征： 体温： 36.7 ，脉搏： 115次 /分，血压： 125/80mmHg。 一般资料 10 病例介绍 时间 肺部感染主要病程 2017年 3月 23日 患者目前仍有呼吸困 难 ，指末氧合差，心率偏快，神志嗜睡，双肺呼吸音粗有干湿 罗 音。 2017年 3月 25日 患者肺部 CT示右肺不 张 ，指末氧合，血气分析氧分 压 低下，予气管插管接呼吸机。 207年 3月 26日 患者肺部 CT示右肺不 张 ，充分 镇 静 镇 痛后与左右支气管灌洗。支气管 镜 下 见 左右支气管粘膜明 显 充血 肿胀 ，镜 腔内有大量白色粘液分泌物， 经 灌洗后气道分泌物减少，左右各支气管通 畅 。 2017年 4月 12日 目前痰培养 检测 出 鲍 曼，昨日行气管切开 术 ，接呼吸机 辅 助通气。 T： 38.5 ，双肺少 许 湿 啰 音。 2017年 4月 24日 双肺呼吸音低，未 闻 及明 显 干湿 啰 音，床 边 CR示考 虑 双肺感染， 较 前略有好 转 。 2017年 5月 17日 痰培养 检测 出 铜绿 假 单 胞菌感菌，目前使用 头 胞 哌酮 舒巴坦。 2017年 6月 3日 昨日拔出右 侧 股静脉置管，留尖端培养。仍 发热 ，最高体温 39.2 ，行血培养，五点冰敷后复 查 体温 38.2 。 2017年 6月 4日 血培养示两瓶可 见 真菌 孢 子，另一瓶示革 兰 阳性菌，考 虑脓 毒血症。予 头孢噻 利和氟康 唑 治 疗 。 2017年 6月 13日 患者目前 间 断 发热 ，血培养涂片 见 真菌，考 虑 真菌感染。 11 病例介绍 时间 主要病程 2017年 4月 15日 昨日复 查 凝血四 项 ，示凝血功能紊乱，予 输 入新 鲜 冰 冻 血 浆 。今日 评 估效果不理想，考 虑为 肝功能衰竭所 致。行肝胆胰超声示：胆囊增大，胆囊壁毛糙，胆囊内胆汁透光性差，予超声引 导 下行 经 皮 经 肝胆穿刺和置 管引流，引流墨 绿 色粘稠胆汁。（ 160ml） 2017年 4月 20日 患者巩膜及全身皮肤黄染， 诊 断肝衰竭，予血 浆 置 换 2017年 4月 22日 危急 值 血 红 蛋白： 46g/l，考 虑 消化道出血，后 输 入去白 细 胞 悬 浮 红细 胞。 2017年 4月 26日 患者近几日 输 入冷沉淀若干 单 位，今日复 查 凝血功能，效果不理想， PTA 58% 目前凝血功能紊乱。全身黄疸，胆 红 素偏高。直接胆 红 素 121.98 总 胆 红 素： 182.02 予血 浆 置 换 2017年 5月 2日 引流墨 绿 色胆汁 100ml，考 虑 胆囊炎性改 变 致肝功能衰竭， 总 胆 红 素 148， 继续 予血 浆 置 换 。 2017年 5月 8日 总 胆 红 素： 185.67 血氨： 110 予血 浆 置 换 ，予瑞甘 白醋灌 肠 、乳果糖降血氨。 2017年 5月 16日 神志 镇 静状 态 ，巩膜及全身皮 换 黄染，胆汁引流管 处 于 夹闭 状 态 ，予行 DPMAS治 疗 后， 总 胆 71.25。血氨正常，停用瑞甘 白醋灌 肠 。 G试验 偏高，考 虑 真菌感染。 2019年 5月 29日 患者 间 断 发热 ，最高 T： 39.5 ，留取血培养，股静脉置管 间 断培养。 2017年 6月 7日 最高体温 38.6 ， 总 胆 红 素 124.8 昨日血 浆 置 换 效果不明 显 ，今日 继续 。血氨： 94 予白醋灌 肠 ，瑞甘降血 氨。 2017年 6月 14日 总 胆 红 素 236 活化部分凝血 酶 时间 :93.2秒 生命体征波 动较 大，考 虑 感染性休克。 12 检验数据对比 黄疸 进 行性加深（ 总 胆 红 素 171mol/L）。 13 检验数据对比 有出血 倾 向， 30%凝血 酶 原活 动 度（ PTA） 40%。 14 检验数据对比 15 检验数据对比 肝 脏 是人体蛋白 质 合成和分 解的主要器官，有效肝 细 胞 总 数减少和肝 细 胞代 谢 的障碍， 白蛋白会成可减少一半以上，以 致出 现 低白蛋白血症。 低 钠 血症 则 由水潴留引 起。在肝功能障碍 时 ，抗利尿 激素 释 放增加、 灭 活减弱， 肾 脏 排水减少 导 致稀 释 性低 钠 血 症。 肝 脏 是合成和 储 存糖原、氧化 葡萄糖和 产 生能量的 场 所，当 肝功能衰竭 时 ，因大量肝 细 胞 坏死可 导 致肝内糖原 储备锐 减。 16 护理诊断及护理措施 护理诊断 护理措施 护理评价 3 1 7 护理诊断 一一 清理呼吸道无效：与肺部感染致痰液增多、不能自主咳痰关。 三三 潜在并发症：肝胆道引流管相关并发症等 二二 皮肤完整性受损：与长期治疗多次穿刺、长期卧床压疮有关 18 护理措施 清理呼吸道无效：与肺部感染致痰液增多有、不能自主咳痰关。 护理目标： 保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，密切观察痰液的性质与量，及时吸痰，发 现异常及时告知医生，随时准备纤支镜检。 2.提供舒适的病房环境：室温 18-22 ，湿度 50-60%，床头抬高体位引流。 3.持续适当的气道湿化，遵医嘱定时给予雾化吸入，观察雾化的效果。 4.遵医嘱使用化痰抗感染药物，注意用药反应。 5.落实预防 VAP护理措施，做好口腔护理。 护理评价：患者痰液能够及时清理，气道未发生堵塞。 19 护理措施 皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 护理目标： 尽量减少穿刺部位的损伤、压疮得到有效控制 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.压疮皮肤及时处理，破溃处清理创面后予压疮换药以渗液吸收贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身 2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：患者压疮发展得到一定的控制，但是也有新的破溃产生 20 护理措施 护理诊断： 潜在并发症：肝胆道引流管相关并发症等 护理目标： 预防肝胆道引流管相关并发症的发生 护理措施： 1. 防止引流管脱落：加强引流护理，注意固定盘是否正常，翻身时妥善固定管道，不要牵拉 引流管。 2. 防止引流管堵塞：术后 5 7d，每日用庆大霉霉素盐水冲洗 2 3次，以防堵塞。 3. 预防胆汁性腹膜炎：关注引流管是否通畅，引流液颜色形状预防移位胆汁流入腹腔，可引 起胆汁性腹膜炎。 （胆汁性腹膜炎是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症，腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水） 4. 预防引流管感染：引流管入口定期更换敷料，以防感染的发生。 5. 术后给予抗生素、维生素 K治疗，并注意补充电解质。 6. 一般 3个月更换 1次引流导管。 护理评价： 肝道引流管未发生感染，但是发生了脱落。 21 病例相关问题讨论4 患者住院期间多数时间是镇静镇痛状态，有段时间病人意识好转 ，但中后期意识再次出现意识障碍并逐渐加重，后又出现肢体运 动功能的改变。若诊断病人发生肝性脑病该如何评估？应如何护 理？ 2 2 病例相关问题讨论 01 关注患者意 识 肢体 运 动 功能改 变 02