肺癌的放射治疗PPT课件

肺癌的放射治疗 1 肺癌发病率 指支气管粘膜和肺泡原发 的 不包括转移癌及气管癌 每年新发 103.7万例 死亡 92.1万例 超过乳腺、卵巢、大 肠癌总和 占癌症总发病率 12.8% 癌症死亡率 17.8% 首位 男 :女 2:1 发病率逐年上升 预测将为本世纪最常见病之一 在今后 30年中成为我国居民的主要死因 非小细胞肺癌（ NSCLC） 75-80% 总 5年存活率约 13% 近 20年疗效未明显改变 2 癌症发病率 3 癌症死亡率 4 女性癌症死亡率 5 1.2 浸润癌前病变 1.2.1 鳞状上皮不典型增生 /原位癌 1.3 恶性 1.3.1 鳞状细胞癌 30 % 1.3.2 小细胞癌 18.2 % 1.3.3 腺癌 30.7 % 1.3.4 大细胞癌 9.4 % 1.3.5 腺鳞癌 1.5 % 1.3.6 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 0.11 % 1.3.7 类癌 1.0 % 1.3.8 唾液腺型癌 0.09 % 1.3.9 不能分类的癌 9 % WHO1999病理分型 6 在临床应用中常将肺癌分为两大类： 小细胞肺癌 (SCLC)：小细胞未分化癌 非小细胞肺癌 (NSCLC) ：鳞状细胞癌、腺癌 等 WHO1999病理分型 7 T: Tx 细胞学阳性 ,X线或支气管镜检未见病灶 Tis 原位癌 T1 肺内肿瘤 3cm,为肺和脏层胸膜包绕，支气管镜检 查肿瘤近端未侵及叶支气管开口； T2 肿瘤直径与外侵具备下列任何特征： 最大径大于 3cm； 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管，距离隆突大于 2cm ； 侵犯脏层胸膜； 扩展到肺门区，伴有关的肺不张或阻塞性肺炎， 但未累及全肺 WHO1997年 TNM分期 8 T3 肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个： 胸壁（肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层 心包； 主支气管肿瘤距离隆突不到 2cm但未侵及隆突； 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺 。 T4 任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管等； 或伴癌性胸腔积液、心包积液； 原发癌肺叶内有卫星病灶。 WHO1997年 TNM分期 9 N: N1 同侧支气管周围和 /或同侧肺门淋巴结转移，包括 原发病灶的侵犯 N2 同侧纵隔和 /或隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁 骨上淋巴结转移 M: M0 无远地转移 M1 远地转移 WHO1997年 TNM分期 10 TNM 5年存活率 (5319例 %) 期别 T N M 临床分期 病理分期 隐性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0 80-100 Ia 期 T1 N0 M0 61 67 b 期 T2 N0 M0 38 57 a 期 T1 N1 M0 34 55 b 期 T2 N1 M0 24 39 T3 N0 M0 22 38 a 期 T1-2 N2 M0 9 25 T3 N1-2 M0 9 23 b 期 T1-3 N3 M0 7 - T4 N0-3 M0 3 - 期 任何 T 任何 N M1 1 - 11 影像学检查 X线检查 CT及 MRI B型超声波检查 放射性核素检查（ PET、 ECT） 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查（纤支镜检查） 经皮针吸活检 纵隔镜检查 肿瘤标记物检查 辅助检查 12 0、 、 期 只要无剖胸探查禁忌症，都建议病人接受手术治疗 。 A 病灶有可能切除的，首选剖胸探查，力争做根治手 术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对 残余病灶术后再作放疗。 B 单纯放疗或联合化疗。 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减 轻症状为目的的姑息性放疗。 非小细胞肺癌的治疗原则 13 以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。 局限期 先手术后化疗； 先化疗，若有残留再手术切除； 化疗和放疗同时进行； 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗 后残留病灶的手段。 广泛期 以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿 瘤补充放疗。 小细胞肺癌的治疗原则 14 放射治疗在肺癌治疗中的地位 应用循证医学评价 15 RT 在在 SCLC治疗中的地位治疗中的地位 l 53.6%3.3% SCLC 病例在其疾病的不同 时期需要接受放射治疗 45.4%4.3% 为首程治疗 （ in the initial treatment） . 8.2%1.5% 为复发和进展病例的治疗（ later for recurrence or progression） 16 RT 在在 NSCLC 治疗中的地位治疗中的地位 l 64.3%4.7% of NSCLC cases require RT. 45.9%4.3% in their initial treatment. 18.3%1.8% later in the couse of the illness 17 Incidence of RT for NSCLC - Stage Dependent lStage I: 41.0%5.5% lStage II: 54.5%6.5% lStage III: 83.5%10.6% lStage IV: 65.7%7.6% 18 放射治疗 33%能手术 . 30-40%局部晚期 .40-50%远地播散 并发症最少最有效的非外科治疗手段 姑息性放疗适于能够耐受的任何病人 需 即刻放疗 64%. 10个月内 30%. 不需 6% 80% 的病例需要行放疗或放疗 /化疗综合治疗 早期癌放疗疗效与手术近似 III期需术后放疗， IV期可作为姑息治疗 姑息性放疗症状缓解率 70-90% 19 放疗后无癌率 Bloedorn (1964) 术前 50-60Gy 手术标本 30-54%无癌 Risscnen（ 1968） 60-70Gy 尸检鳞癌 55%腺癌 50%无癌 （ 1986） 95例尸检 无癌率 60GY 20/58 （ 33%） 50-59Gy 1/13 (7.7%) 44Gy 1/24 （ 4.2% ） 20 根治性放射治疗 肿瘤最大径小于 3cm PTV60 Gy improve survival 64 肺小细胞未分化癌综合治疗 发病率 占所有肺癌的 20-25%, 是肺癌中恶性程度最高的一种 , 早期易发生全身广泛转移，故被认为 是一种全身性疾病 65 小细胞肺癌的特点 发病年龄较非小细胞肺癌小， 40岁左右为发病高 峰年龄，最小年龄为 16岁 具有神经内分泌的功能，神经内分泌细 胞（ Kulchisky)位于支气管上皮表面基底部，其 胞浆内含有神经内分泌颗粒，能合成和分泌多种 激素、生物活性肽蛋白及酶类； 有特异的生物学行为，如恶性程度高、生长快、 倍增时间短、分裂指数高、早期出现远处转移； 66 小细胞肺癌的特点 在胸片或 CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要 表现，原发灶可以较小甚至不易发现，而以转移灶 首发，部分病人在治疗过程中治疗后才出现原发灶 。 由于具有神经内分泌功能，临床上常伴有肺癌的肺外 表现，如柯兴氏征、低钠血症等； 自然生存期短，单一治疗效果较差，临床上常采 用综 合治疗的方法，化疗和放疗均较敏感，预后好于非 小细胞肺癌 。 67 影像学 68 病 理 癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞， 分裂像多见，人为地受挤压现象明显。 分三个亚型： 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占 15% ，治疗较敏感 ； 中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞）占 70% ； 混合细胞型 占 15% 。 69 转移途径 直接蔓延 10-15% 淋巴转移 85% 血行转移 75-80% 脑转移 50-80% 骨转移 40-50% 肾上腺转移占 35-40% 70 临床分期 按 1973年国际分期标准 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧 纵隔及锁骨上有或无转移，合并少量胸腔积液 ，轻度上腔静脉压迫征。 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 泛期， 同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫 征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结 转移。 71 1989年修改草案 （分期） 对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔 静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入 局限期。 1989年 TNM分期草案 I-IIIA期为局限期 IIIB-IV期为广泛期 72 治疗方法： 综合治疗 手术 + 化疗 + 放疗 手术 +化疗 化疗 +放疗 73 治疗原则 局限期 争取手术，术后辅助化疗和 放疗，或先化放疗，然后酌 情考虑能否手术 广泛期 以全身化疗为主，酌情姑息 放疗 74 局限期 -手术 -化疗 -放疗 局限期 -先化后放或化放化 -化疗 - 化疗 -化疗 广泛期 -化疗 -酌情放疗 -化疗 化疗方案 ： COME、 COMC、 COMVP、 CE-CAP 75 手术为主综合治疗的生存率 组别 1年 % 3 年 % 5 年 % R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8 R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0 总计 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8 76 化 +放与单化疗结果比较 疗 效 化 +放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82% 77 1992年两个 Meta-分析 化放疗综合 明显提高生存率。 Pignon报告 13个随机研究组 2140例病人 3年生存率 化 +放疗组 14.3% 单化疗组 8.9% P=0.001 78 放射治疗范围： 存在争议，视具体 情况而定 原发灶、同侧肺门、双侧纵隔， 上叶病变或上纵隔淋巴结 转移时，应 做锁骨上预防照射， DT40GY/4周。 79 照射野的设计 大野照射 -化疗前肿瘤体积 小野照射 - 化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发（ PR和 SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28% 80 照射剂量 放疗剂量与局部复发 放疗剂量（ GY） 局部复发率（ % ） 35 79-90 40 23-43 45 16-39 50 25-36 60 13-30 81 放疗总量与局部控制 Turrisi and Choi 总量（ GY） 局部控制率 % 40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 62 82 放疗剂量与失败的关系 剂 量 局部复发 % 远处转移 % 局 +远 % 原发灶 50Gy 纵隔 30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5 原发灶 60Gy 纵隔 60Gy 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6 83 放疗剂量与生存 剂 量 1年 % 2 年 % 3 年 % 中位生存期 原发灶 50Gy 纵 隔 30Gy 40.6 18.6 12.5 10月 原发灶 60Gy 纵 隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月 84 目前认为 ： SCLC 的合适治疗剂量为 54-60GY/5- 6周 ， 预防剂量 40GY/4周 加速超分割与常规放疗比较（ Intergroup Trial 0096) 1.8GY/qd 1.5GY/bid P值 病例数 206 211 中位生存期（月） 19 23 2年生存率 % 41 47 5年生存率 % 16 26 0.04 无复发生存率 % 24 29 0.10 局部失败率 % 52 36 0.06 局 +远失败率 % 23 6 0.005 3级食管炎 11 27 0.001 85 化放疗的次序和时间 序贯法 优点 减少同时治疗所产生的严重毒性反应； 缺点 治疗强度降低，肿瘤复发的可能性增加 交替法 能充分发挥同时和序贯的优越性，化放疗的短暂 间隔而减少了毒性反应，同时也提供了对微小转 移灶的早期化疗 同步法 缩短整个治疗时间，在短时间内获得较大强度的 治疗，并对微小转移灶提供早期治疗，其主要缺 点是毒性反应大 86 放射治疗方式与疗效 N0 . 方式 5 年 生存率 Perr 426 单化 3% 同时 7% 序贯 13% 国内 442 序贯 17.1% 交替 17.6% 87 结 论 1 Walter and Hiroko 认为化疗以 CE或 PE方 案为 主，化放疗同时进行是目前治疗局限 期小细胞肺癌的标准治疗 2 Turrisi认为 EP方案化疗同时加速超分割 放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗 88 预防性脑照射： 也存在争议 脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存 2年者 50-80% 预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率 89 不主张作预防性脑照射的理由 可降低脑转移率，但没有提高生存率 脑预防照射后仍有发生脑转移的可能 脑预防照射后增加中枢神经系统的损伤， 生 存大于 2年，神经损伤可高达 45-63% 出现脑转移后再照射缓解率仍高 90 1999年 Pignon Meta-analysis 987例 3年生存率 预防组 20.7% P=0.05 非预防组 15.3% 目前观点 局限期化放疗后达到 CR的 病人应作预防性脑照射 预防剂量 24-36GY/3周 91