肺血栓栓塞症ppt课件

肺血栓栓塞症 1 掌握肺血栓栓塞症的定义；临床掌握肺血栓栓塞症的定义；临床 表现；诊断表现；诊断 l 熟悉肺血栓栓塞症的危险因素；临床分 型；治疗方案（抗凝治疗） l 了解肺血栓栓塞症的流行病学；病理生 理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗） ，预防 2 基本概念基本概念 l 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)是以各种栓 子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征 ; l 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和 空气栓塞等 ; l 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE),血栓来自静脉系统或 右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型 , 即通常所称肺栓塞 3 PTE DVT= VTE l 引起 PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis， DVT）， PTE常为 DVT的并发症 ; l DVT与 PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶 段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症 （ Venous thromboembolism， VTE） 4 PTE流行病学特征流行病学特征 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不 能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率（症状缺乏特异性、确 诊需特殊的检查技术） 5 危险因素危险因素 l 即 VTE的危险因素： l 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮 损伤、血液高凝状态的因素 l 分原发性和继发性两类 l 年龄是独立的危险因素。 6 原发危险因素 ： 抗凝血酶 -III（ AT-III）缺乏症； 蛋白 C缺乏症； 蛋白 S缺乏症； 活化的蛋白 C抵抗； 凝血酶原基因 G20210A变异； 先天性纤溶异常等 7 继发危险因素继发危险因素 l 高龄 恶性肿瘤 l 血栓性静脉炎 制动 l 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 l 外科手术 结缔组织病 l 骨折和创伤 肥胖 l 心肺脑血管疾病 吸烟 l 肾病综合症 糖尿病 l 长途旅行 植入人工假体等 8 肺栓塞病理肺栓塞病理 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发 , 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 9 DVT-PTE的病理演变 10 肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气 /血 流比值失 调 严重低氧血症 11 肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰心输出量 下降 心率加快 血压下降 12 肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、 5-HT 、 组胺、内皮 素 -1、 FDP等 神经受体 血管、气道受体刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重血管通透性增加 13 临床表现临床表现 症状： l 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 不明原因的呼吸困难及气促，最多见。 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥 :可为唯一或首发症状。 14 临床表现临床表现 烦躁不安、惊恐、濒死感 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、 心跳、呼吸停止） 15 临床表现临床表现 l 体征 : 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （ massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 16 临床表现临床表现 l 体征 : 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热 17 DVT临床表现临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 18 辅助检查辅助检查 常规筛选检查 : l 动脉血气分析 l 心电图 l 胸部 X线平片 l 血浆 D-二聚体（ D-dimer） 19 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2 （ 肺泡 -动脉氧分压差） 增大 正常值： 5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常 20 心电图心电图 l S Q T 征 ; l II、 III、 AVF及 V1-4 T波改变和 ST段异常 ; l 肺型 P波 ; l 完全或不完全性右束支传导阻滞 21 ECG 示示 SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 22 ECG 示示 V1 V4导导 T波倒置波倒置 V1 V3 V2 V4 23 胸部胸部 X线平片线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起 ) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 24 25 血浆血浆 D-二聚体二聚体 敏感性高 : 92%-100% 低于 500ug/ml， 可基本除外急性 PTE 注意假阴性 结果 特异性低：老年、孕妇 、 外周血管疾病 、 肿瘤和 感染性疾病 疗效判断 及 新旧血栓判断 指标 26 特殊影像学检查特殊影像学检查 l 超声心动图 和周围血管超声检查 l 核素肺通气 /灌注扫描 （ V/Q显像） l 螺旋 /电子束 CT肺动脉造影 （ CTPA） l 磁共振成像（ MRI） l 肺动脉造影（ PAA） 27 超声检查超声检查 l 心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加， 肺动脉压增高 l 外周血管超声 静脉被压陷或静脉内无血流信号 (DVT的 直接征象 )； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声 (间接征象 ) 28 29 核素肺通气核素肺通气 /灌注灌注 显像显像 l 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即 V/Q显像不匹配； 30 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常） 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（ mismatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞 31 CT肺动脉造影（肺动脉造影（ CTPA） 螺旋 CT是目前最常用的 PTE确诊手段。 CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。 CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊 PTE 间接征象有：（ 1）胸膜增厚及胸腔积液；（ 2）肺内基 底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； （ 3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区；（ 4）肺内实变影；（ 5） “马赛克 ”征 32 主肺动脉内骑跨血栓 33 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 34 Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大 35 磁共振成像（磁共振成像（ MRI） l 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性 较高； l 适用于碘造影剂过敏的患者 36 肺动脉造影（肺动脉造影（ PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象 37 诊断方案诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 l 肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或 CTPA阳性； l 肺核素通气灌注显像高度可疑； l 肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 Doppler检查发现下肢 DVT； l 临床表现高度可疑彩色 Doppler检查发现下肢 DVT； 肺动脉造影目前仍为 PTE诊断的 “金标准 ” 38 鉴别诊断鉴别诊断 l 肺炎； l 胸膜炎； l 肺部肿瘤； l 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心 肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝 死）； l 主动脉夹层； l 急腹症等 39 急性急性 PTE的的 治疗治疗 l 一般治疗 l 抗凝治疗 l 溶栓治疗 l 手术及介入治疗 l 病因治疗 40 一般治疗一般治疗 l 一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； l 呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去 甲，异丙间羟胺 41 溶栓治疗溶栓治疗 适应证： l 大面积 PTE； l 次大面积 PTE， 无禁忌证可以 可不 进行 溶栓； l 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 42 溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证： 活动性内出血； 近期 (2个月内 )自发性颅内出血； 对于危及生命的 PTE， 上述绝对禁忌症亦被 视为相对禁忌证 43 溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（ 1）： l 二周内的大手术、分娩、器官活检； l 不能以压迫止血部位的血管穿刺； l 二个月内的缺血性中风； l 10天内的胃肠道出血； l 15天内的严重创伤； l 1个月内的神经外科或眼科手术 44 溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（ 2）： l 难于控制的重度高血压（收缩压 180mmHg，舒张压 l 110mmHg）； l 近期曾行心肺复苏； l 血小板计数低于 100000/mm3； l 妊娠； l 细菌性心内膜炎； l 严重肝肾功能不全； l 糖尿病出血性视网膜病变等 45 溶栓治疗溶栓治疗 并发症： l 主要并发症是出血，发生率约为 5；最 严重的是颅内出血，发生率约为 1 - 2 . l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等 46 溶栓治疗溶栓治疗 时机选择： 溶栓的时间窗一般定为 14天以内 溶栓应尽可能在 PTE确诊的前提下慎重进行 47 推荐溶栓方案推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量 4400 IU/kg， 静注 10 min，随后以 2200 IU/kg/h持续静滴 12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴 2h 链激酶 负荷量 250000 IU， 静注 30min， 随后以 100000 IU/h持续静滴 24h rt-PA 50mg 持续静脉滴注 2h （增加到 100mg并未能 提高溶栓治疗的有效率） 48 抗凝治疗抗凝治疗 基本治疗 抗凝药物：普通肝素（ UFH）、低分子肝素 (LMWH)、华 法林（口服） 抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求 l PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 l LMWH与 UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础 APTT、 PT及血常规 l 口服抗凝药：只有在 PTE确诊后方可使用 49 抗凝治疗抗凝治疗 肝素推荐用法： l 静脉： 3000 5000IU或 80IU/kg静注， 继以 18IU/kg/h持续静滴； l 皮下： 3000 5000IU， 继 250IU/kg/12h 使用肝素的时机： l 疑诊 PTE时，即开始使用 l UK或 SK治疗结束后， APTT达正常上限的 2倍时 加用 l rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 50 抗凝治疗抗凝治疗 华法林： l 使用方法：低分子肝素开始应用后的第 1 3天加用 , 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量 3 5mg/d， 依 INR调节 ,与肝素 /低 分子肝素重叠至少 4 5d, INR连续 二天达 2.5后停用，或 PT延长至正常值 的 1.5-2.5倍停用。 l 监测方法： PT-INR l 持续应用时间：视致栓原因， 3 6个月，或终 生