腹水的鉴别诊断PPT课件

LOGO 消化内科 腹水的鉴别诊断 LOGO 定义 u正常人体腹腔内约有 50ml液体，起润滑 、肠曲间及肠道蠕动作用。 u任何病理状态下导致的腹腔液体量增加 ，超过 200ml时称为腹水。 LOGO 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难 。 LOGO 腹水的程度 可半定量为： 1，仅在仔细检查时发现； 2，容易发现，但量较少； 3，腹水明显，但非张力性； 4，张力性腹水。 LOGO 腹水分类 l 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 l 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 l 渗出性、漏出性 l 高 SAAG、低 SAAG LOGO 漏出性腹水漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：比重： 1.018 蛋白：蛋白： 25g/L， 能自凝能自凝 Rivalta试验：阳性试验：阳性 细胞计数：细胞计数： 500/mm3 LOGO 乳糜性腹水乳糜性腹水 外观：乳白色外观：乳白色 pH: 7.4左右左右 比重比重 : 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层下层 为白色沉淀为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清腹水变清 苏丹苏丹 III染色：呈红色染色：呈红色 LOGO 血性腹水血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色腹水呈鲜红色或暗红色 LOGO 腹水的病因 LOGO 渗出液、漏出液的概念 渗出液 Exudate 漏出液 Transudate 病因 外观 凝固性 李氏试验 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 蛋白质定量 细菌 2.5g/dl 感染者可找到细菌 500 1.0， 则 高度提示 恶 性 腹水 (须 排除血性腹水和感染性腹水的影响 )。 LDH鉴别 良 恶 性腹水的敏感性 为 57%74% ，特异性 为 93%100%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 乳酸脱 氢 酶 腹水 LDH同工 酶 测 定亦有一定价 值 。 LDH是由 H亚 基和 M亚 基共 4条多 肽链组 成的四聚 体，根据两种 亚 基 组 成比例的不同， LDH可分成 LDH1LDH5五种同工 酶 。 有学者 报 道癌性腹水 LDH同工 酶 以 LDH5占 优势 ； 肝硬化腹水 则 以 LDH2为 主。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 腺苷脱氨 酶 腺苷脱氨 酶 (ADA)在人体 组织 中广泛分布 (在 红细 胞和淋巴 细 胞中含量 较 高 )，可催化腺苷水解生成次 黄 嘌 呤核苷和氨。 ADA是一种与机体免疫系 统 有重要 联 系的核酸代 谢 酶 ，其活性升高与 T细 胞 对结 核杆菌抗原的 细 胞免 疫反 应 有关。 ADA活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖 细 胞 转 化 为 原淋巴 细 胞及 浆细 胞能力降低， 导 致免疫活性 细 胞减少 功能减退。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 腺苷脱氨 酶 腹水中 ADA活性 单 位的 测 定 为 腹水的病因 诊 断提供 了 简 便可靠的 实验 室指 标 。 结 核性腹水中 ADA活性 显 著升高 ,以腹水 ADA33 U/L标 准 诊 断 结 核性腹水的敏感性 为 100%，特 异性 为 96.6%，准确率 为 98%。 但当 临 床合并肝硬化 时 ，其敏感性降低 (30%)， 诊 断价 值 有限。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 腺苷脱氨 酶 ADA同工 酶 分 ADA1及 ADA2两型。 腹水中 ADA2活性与 总 ADA类 似，有助于腹水的病 因 诊 断。以腹水 ADA240U/L为标 准 诊 断 结 核的 敏感性 为 83.3%，特异性 为 97.3%。 ADA2/ADA比 值 高， 倾 向 结 核性腹水的 诊 断； ADA2/ADA比 值 低，考 虑恶 性腹水的可能性大。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 甘氨 酰 脯氨酸二 肽 氨基 肽 酶 甘氨 酰 脯氨酸二 肽 氨基 肽 酶 (GPDA)是一种二 肽 奈 酰 胺 酶 ，分布于肝、 肾 、涎腺 、 结缔组织 及淋巴 结 中。 生理作用可能是水解血液中来自胶原的多 肽 。 肿 瘤 组织 中常有胶原 酶 分解癌 组织 周 围 的胶原引起 肿 瘤的浸 润 和 扩 散，故有人 认为 GPDA可能在 肿 瘤 浸 润 的病理 过 程中起一定作用。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 甘氨 酰 脯氨酸二 肽 氨基 肽 酶 不同性 质 腹水中 GPDA及其同工 酶 具有相 对 特征性 改 变 ， 对 腹水定性 诊 断有一定指 导 意 义 。 曹建新等 报 道 恶 性腹水中的 GPDA明 显 高于良性腹 水，以 35U/ml为临 界 值诊 断 恶 性腹水的敏感性 为 94.4%，特异性 为 96.9%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 甘氨 酰 脯氨酸二 肽 氨基 肽 酶 另有研究 发现 ， GPDA在 肿 瘤性和 结 核性腹水中均 明 显 升高，二 组 腹水中 GPDA1均可阳性，提示 GPDA并非 肿 瘤性腹水 标记 物，腹水 GPDA及其同 工 酶 变 化可能与腹膜受 肿 瘤 细 胞浸 润 或 结 核杆菌感 染后某些生化代 谢 异常改 变 有关。 腹水 GPDA1阴性而 GPDA活性不高者多 为 非 结 核良 性腹水 ,， GPDA1阴性而 GPDA活性升高者常 为恶 性腹水 , GPDA1阴性多能排除 结 核性腹水。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 GPDA及其同工 酶 和 ADA 联 合 检测 GPDA及其同工 酶 和 ADA，可起到互 补诊 断作用。通 过 三 项 指 标 的 联 合 检测 ， 约 85%的 腹水可得到定性 诊 断。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 -葡萄糖 醛 酸 酶 -葡萄糖 醛 酸 酶 (-GCD)是一种酸性水解 酶 ，主要 存在于溶 酶 体、内 质 网及高 尔 基体中，能水解 结 合 的葡萄糖 醛 酸 酶 、参与胆 红 素代 谢 及 细 胞增生等生 理病理 过 程。 正常人体液中存在少量 -GCD， 恶 性 肿 瘤患者体液 中 -GCD含量 显 著高于正常人， 术 后 -GCD含量 有下降 趋势 ，提示 恶 性 肿 瘤患者体内 -GCD含量 增多可能是 肿 瘤 细 胞的 过 度异常增生所致。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 酶 学 检测 -葡萄糖 醛 酸 酶 有研究 证实 ， 恶 性渗出液中 -GCD含量 显 著高于 良性渗出液 漏出液。 14例 恶 性 肿 瘤 经 手 术 药 物或放射治 疗 后 , 例 B- GCD含量有下降 趋势 。 -GCD对 于 鉴别恶 性腹水及 恶 性 肿 瘤 疗 效 观 察有 重要意 义 。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 肿 瘤 标 志物是一 类 由 恶 性 肿 瘤 细 胞合成 、分泌并 释 放入血液或体液中的生物活性物 质 ，通 过测 定其含量 对肿 瘤有 辅 助 诊 断价 值 。 理想的 肿 瘤 标 志物 应 具有高敏感性及高特异性。 目前公 认诊 断价 值较 高的 标 志物有 AFP、 CEA 、 CA19-9 、 CA50、 CA125等 . LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 甲胎蛋白 甲胎蛋白 (AFP)是人体在胚胎 时 期血液中含有的一 种特殊蛋白 质 ，在胎儿的肝 细 胞内合成，但在出生 后一周即迅速消失。 原 发 性肝癌 时 ，肝 细 胞又恢复合成 AFP的能力。 AFP升高亦 见 于生殖腺胚胎瘤 、某些 转 移性 肿 瘤 、肝炎等疾病。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 甲胎蛋白 研究 发现 ，血清 AFP在原 发 性肝癌 (HCC)的阳性率 为 70%90%，已被广泛用于 HCC的普 查 、 诊 断 、 疗 效判断 和复 发预测 。 Miedouge等 认为 腹水 AFP浓 度反映血清 AFP浓 度 的 变 化，也可用来 诊 断 HCC。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 癌胚抗原 癌胚抗原 (CEA)是最早从 结肠 癌 组织 中提取的一种 糖蛋白。 它不是胃 肠 道 恶 性 肿 瘤特有的抗原，亦可 见 于乳腺 癌、 肺癌及其他一些非 恶 性病 变 ，属广 谱肿 瘤 标 志物。 CEA浓 度明 显 升高主要 见 于 结肠 及直 肠 腺癌。 腹水 CEA水平高的患者 发 生腹膜 转 移、 淋巴 结转 移和 浆 膜浸 润 的几率相 对较 高 . LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 癌胚抗原 国内外一些研究 显 示腹水 CEA鉴别 良 恶 性腹水的敏 感性 为 45%83%，特异性 为 83%93.6%。 联 合 检测 腹水 CEA和胆固醇水平能提高 恶 性腹水的 检 出率， CEA联 合 细 胞学 检查 可提高 诊 断敏感性至 80%88%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 糖 链 抗原 糖 链 抗原 (CA)是 肿 瘤表面的抗原，其在消化 道 肿 瘤 标 志物中有代表意 义 的有 CA19-9、 CA50 、 CA125 CA242 、 CA724等 . LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA19-9 CA19-9是用 SW-1116人 结肠 癌 细 胞系 为 免疫原 制 备 的 单 抗 19-9所 识别 的 肿 瘤相关糖 类 抗原，是 唾液酸化的 1型乳糖系岩藻五糖。 CA19-9在由内胚 层细 胞分化来的多种上皮 类恶 性 肿 瘤血清中均可升高， 临 床多用于胰腺癌的 诊 断。 CA19-9在胰腺癌的阳性率 为 85%95%，在胆囊 癌 、胆管癌的阳性率 约为 85%。国内有研究 显 示 ，腹水 CA19-9诊 断 恶 性腹水的敏感性 为 72.7%， 特异性 为 97.9%,、，准确性 为 87.5%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA50 CA50是用 Colo-205人 结肠 癌 细 胞系 为 免疫原制 备 的 单 抗 50所 识别 的抗原，由 CA19-9去岩藻糖基 构成，即唾液酸化的 1型乳糖系四糖。 CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白 质 中，在多种 上皮 恶 性 肿 瘤均有 较 高的阳性 检 出率 (以胰腺癌和 胆囊癌阳性率最高，其次 为 肝癌 、卵巢癌和 结肠 癌 )。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA50 各 类 消化道 肿 瘤血清和腹水 CA50含量均明 显 升高 ，故 CA50可用于 鉴别 良 恶 性疾病及判断 预 后 、 监 测 、复 发 。 有研究 显 示腹水 CA50诊 断 恶 性腹水的敏感性 为 77.8%，特异性 为 93%，准确性 为 86.1%。腹水 CA50与 CEA、 CA19-9等 联 合 检测 可减少 单项肿 瘤 标 志物的局限性，提高 诊 断敏感性。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA125 CA125是一种大分子糖蛋白，常用于 检测 卵巢上皮 癌。 Molina等 报 道 CA125诊 断卵巢癌的敏感性 为 40% 95%，其敏感性与卵巢癌分期及 组织 学 类 型有关，中晚期患者及 浆 液性癌 CA125显 著升高 ，早期患者及黏液腺癌 CA125水平不高。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA125 近来 发现 CA125并非卵巢癌 细 胞所特有，也可 由正常上皮 (如腹膜 、子 宫 内膜 、心包膜 、良性卵巢 囊 肿 )产 生。因此，其他 恶 性非生殖系疾病 (如胃 肠 道 肿 瘤、 腹膜癌等 )和良性疾病 (如肝硬化、 结 核性腹膜 炎等 )CA125也可增高。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA125 Zuckerman等 发现 慢性肝病伴腹水者血清 CA125 水平 远 高于无腹水者；且腹水 CA125水平高于血清 CA 125水平。 血清 CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血 清 CA125浓 度下降。 CA125检测 肝硬化腹水的敏感性 为 97.8%，特异 性 为 86.3%，且 CA125有助于 检 出体格 检查难 以 发现 的小量到中等量的腹水。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA125 另有研究 显 示 结 核性腹膜炎患者血清 CA125 水平增高， 经 抗 结 核治 疗 4个月后降至正常 (35U/ml)，提示 CA125可用来 评 价抗 结 核治 疗 的 疗 效。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA242 CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与 CA50 一起表达。当腹水 CA242浓 度高于血清 浓 度 时 ，常 提示 肿 瘤位于腹腔。 CA242对结肠 癌和胃癌的敏感性分 别为 55%和 47 %，特异性 为 90%和 93%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA242 有学者 认为 CA242在 诊 断早期大 肠 癌尤其与正常及 良性病 变 区 别 方面的敏感性 优 于 CEA。 CA242对 胰腺癌的敏感性近似或略低于 CA19-9， 而特异性 则 高于后者，故 CA242主要用于胰腺癌的 诊 断及病情 监测 。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 CA724 CA724属于鞘糖脂 类 ，在正常分化 组织 中很少表达 ，主要存在于胃癌 、 肠 癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵 巢癌和子 宫 内膜癌 组织 。 CA724对 消化道 肿 瘤 转 移癌的 诊 断有一定意 义 。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 唾液酸 唾液酸 (SA)是 细 胞膜上糖蛋白和糖脂的重要 组 成部 分， 对维 持 细 胞功能起决定性作用。 当 组织细 胞 恶变时 ，其 细 胞膜合成 SA增加，血液 中 SA含量明 显 增高。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 唾液酸 目前 SA已被 视为肿 瘤 标 志物之一。 有研究 显 示腹水 SA水平及 SA腹水 /血清比 值 在 恶 性 腹水均 显 著高于良性腹水，腹水 SA如以 300mg/L 为诊 断界 值 ，其 诊 断 恶 性腹水的准确率 为 82%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 端粒 酶 端粒 酶 是一种核糖核蛋白复合体，能以自身 RNA为 模板，合成端粒 DNA并延伸染色体末端，以 补偿细 胞分裂 时 端粒的 缩 短。 端粒 酶 活化 维 持端粒 长 度，可使异常分化的 肿 瘤 细 胞不断分裂增殖。 大部分正常人的成熟体 细 胞无端粒 酶 活性，而大多 数 肿 瘤 细 胞中端粒 酶 增高呈特异性表达，因此端粒 酶 被 认为 是 肿 瘤特异性 标记 物。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 端粒 酶 端粒 酶 活性被 认为 是 鉴别 良 恶 性腹水的理想 肿 瘤 标 志物。 Tangkijvanich等 报 道端粒 酶 活性 鉴别 良 恶 性腹水 的敏感性 为 76%，特异性 为 95.7%；而 细 胞学 检 查 敏感性 为 40%，特异性 为 100%。 对 于良 恶 性腹水的 鉴别诊 断，端粒 酶 活性比 细 胞学 检查 更敏感。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 血管内皮生 长 因子 血管内皮生 长 因子 (VEGF)是特殊的促内皮 细 胞有 丝 分裂原， 能特异地作用于血管内皮 细 胞使之增殖，促 进肿 瘤新生血管 及基 质 的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。 由于 VEGF只在 恶 性 肿 瘤 细 胞中合成，故又被称 为恶 性 肿 瘤 特异性生 长 因子 (TEGF)，它是近年来 发现 的一种 肿 瘤 标 志物 ，多种 恶 性 肿 瘤 细 胞均可表达其 mRNA和蛋白。 研究 发现 ，腹水 VEGF水平大于 119.44pg/ml时诊 断 恶 性腹 水的敏感性和特异性分 别为 91.3%和 73.9%。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 -人 绒 毛膜促性腺激素 人 绒 毛膜促性腺激素 (HCG)是胎 盘 滋养 层细 胞分泌的一种糖 蛋白 类 激素，有 和 两个 亚 基。 由于 亚 基决定了激素的免疫学特异性，故大多数 测 定均 检测 亚 基。 -HCG在大多数 恶 性 肿 瘤引起的腹水中均可增高，是 鉴别 良 恶 性腹水的重要指 标 。 此外 , -HCG还 有助于不同原因 恶 性腹水之 间 的 鉴别 。 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 钙 黏附素 钙 黏附素 (Cad)主要参与介 导 特定器官 组织细 胞 间 黏附，其表达减少是 肿 瘤 细 胞脱离原 发 灶的重要原 因。 其 鉴 定良 恶 性腹水的敏感性和特异性分 别为 72% 和 97%。 若 联 合 细 胞形 态 学 检测 ， 则对 癌性腹水 诊 断的准 确率接近 100%。 LOGO 人 类 白 细 胞抗原 G Singer等 认为 分泌型人 类 白 细 胞抗原 G(sHLA-G) 是一种潜在的 肿 瘤 标记 物，有助于 诊 断卵巢癌和乳 腺癌引起的 恶 性腹水。 他 们 采用 ELISA法 测 定了 42例 恶 性腹水及 18例良 性腹水中的 sHLA-G水平， 发现恶 性腹水 sHLA-G 水平 显 著高于良性腹水，以 13ng/ml为 界 值 ， 诊 断 恶 性腹水的敏感性 为 78%，特异性 为 100%。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 LOGO K-ras与 p53基因 K-ras基因与多种 恶 性 肿 瘤的 发 生与 预 后密切相关 。 p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种 恶 性 肿 瘤中均 发现 有 p53基因异常。 K-ras与 p53基因 测 序 对恶 性腹水的 诊 断有一定的 价 值 。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 LOGO 纤维连 接蛋白 纤维连 接蛋白 (FN)是一种主要由成 纤维细 胞和血 管内 皮 细 胞 产 生的高分子糖蛋白。 恶 性腹水与良性腹水 FN升 高，但 恶 性腹水 FN升高更 为 明 显 。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 LOGO 总 琉基物 人体内 总 琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、 还 原谷胱 甘 肽 、 辅 酶 A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白 质 。 研究 发现恶 性腹水 TSH明 显 高于良性腹水， 检测 腹水 TSH诊 断 恶 性腹水的敏感性和特异性 为 86.1%和 94.9%，提示 TSH测 定 对 良 恶 性腹水 的 鉴别 有一定作用。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 肿 瘤 标 志物 检测 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 其他与 恶 性腹水相关指 标检测 多胺 多胺 (PA)参与 调节细 胞内 DNA 、 RNA和蛋 白 质 的生物合成，与 细 胞生 长 和增殖相关。正常人体 内 PA含量极少，而 恶 性 肿 瘤患者的瘤 组织 及体液中 PA水平明 显 增多，且与 肿 瘤的好 转 、 恶 化呈平行关 系。 细 胞因子 细 胞因子包括 TNF- 、 IL-6、 IL-2等。多 项 研究 显 示上述 细 胞因子在多种 恶 性腹水中均有增高。 联 合 检测 TNF- 、 IL-6 、 IL-2可更好地 鉴别 良 恶 性腹水。 LOGO 细 胞角蛋白 细 胞角蛋白 (CK)是一 类 分子量 为 4万 6.8万的 细 胞 结 构蛋白。 CK19主要分布于肺泡上皮 、 肠 上皮等 .。腹水 进 行 CK7 、 CK8等 单 克隆抗体 测 定有助于原 发 性和 转 移性卵巢癌腹 水及良 、 恶 性腹水的 鉴别诊 断。 内皮素 内皮素 (ET)是血管内皮 细 胞 产 生的一种血管活性物 质 ， 能参与 细 胞生 长 代 谢 ， 对细 胞 DNA合成 、原始基因表达及 细 胞 增殖有一定影响。目前 认为 ， 结 核性及 恶 性腹水中 ET水平 显 著 升高。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 其他与 恶 性腹水相关指 标检测 LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 细 胞学 检查 脱落 细 胞形 态 学 观 察 近年来，切片技 术 在脱落 细 胞学 领 域的引入使 肿 瘤 细 胞阳 性 检 出率大 为 提高。 核仁 组 成区嗜 银 染色 细 胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位 组 成区 产 生，核仁 组 成区的数目反映了核和 细 胞的增殖活性。 谭诗 云等 发现 ，良性腹水与 恶 性腹水 细 胞核的核仁 组 成 区嗜 银 染色 (Ag-NOR)计 数存在 显 著差异， Ag-NOR检测恶 性腹水的敏感性 为 71.9%，特异性 为 88.4%；其敏感性 显 著 高于 细 胞学 (31.25%)，提示 Ag-NOR技 术 在 鉴别 良 恶 性腹水 方面有一定价 值 。 LOGO DNA检测 DNA含量 测 定 细 胞核 DNA是 细 胞增殖的物 质 基 础 ，其含量与倍体特 征直接反映了 细 胞增殖的活 跃 程度。 DNA含量异常可 发 生在 肿 瘤 细 胞形 态 学明 显 改 变 之前 ，因此当 临 床可疑而病理不能定性 时 ，以 细 胞 DNA含量作 为 诊 断依据有重要价 值 。 DNA异倍体一旦出 现 ，可作 为预 警信 号， 应 密切关注。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 细 胞学 检查 LOGO DNA检测 DNA含量 测 定 异倍体 肿 瘤有 较 高的 DNA含量，比二倍体 肿 瘤具更高 的增殖活性，更易 导 致 远处转 移和复 发 。 翟志敏等 应 用流式 细 胞技 术 (FCM)检测 腹水 DNA含量 ， 诊 断 恶 性腹水的敏感性和特异性分 别为 91.7%和 92.3%。 若 联 合 CEA或 CA19-9检测 ，可提高 诊 断敏感性。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 细 胞学 检查 LOGO 等位基因不平衡性 检测 Chang等运用数字化 单 核酸多 态 性 (SNP)分 析了 20例 恶 性腹水及 20例良性腹水， 发现 95%的 恶 性腹水 DNA中存在等位基因不平衡性 (AI)，而只有 1 例良性腹水 DNA中 检测 到了 AI。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 细 胞学 检查 LOGO 腹水培养 u推荐在床边用血培养瓶作腹水培养， 包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至 少要每瓶 10ml。血培养可增加确定感 染病源的可能性，腹水 PMN增多的患 者在用抗菌素治疗前需做血培养 u即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多的患者也应被认为有 SBP LOGO 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 影像学 检查 X线检查 腹部平片如 发现钙 化点， 则 提示 肠 系膜淋巴 结结 核； 钡 剂 造影 则对 胃 肠 道 肿 瘤或 肠结 核的 诊 断有一定帮助。 超声 检查 超声 检查 具有 简 便、 实时 等 优 点，既可敏感地 检 出腹水 ，又能 显 示出内 脏 器官的形 态 学改 变 和异常病灶声像， 对 腹水的 病因 诊 断有一定价 值 。 LOGO 腹膜活 检 和刷 检 病理学 检查 是 诊 断良 恶 性腹水重要和具有决定 意 义 的手段。目前 获 得病理 标 本常用的方法是 经 皮 针 穿刺腹膜活 检 ，此法操作 简单 ，容易掌握，可在床 边 进 行。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 影像学 检查 LOGO 腹腔 镜检查 腹腔 镜 广角度和多角度的灵活性使其 检查时 能直接看到大部 分壁、 脏层 腹膜，并能 窥视 肝 、脾 、胃、 肠 、 肠 系膜以及 盆腔，而且可在直 视 下有的放矢地 进 行病理学 检查 ，准确性 大 为 提高。 但它 毕 竟是一种有 创 的 诊 断方法，存在一定禁忌症和并 发 症 , 必 须 在手 术 室 进 行，价格 较 昂 贵 ， 临 床 应 用受到一定限制。 良 恶 性腹水的主要 鉴别 方法 影像学 检查 LOGO u 一、 结 核性腹膜炎 本病常 见 于儿童与青少年，女性 较 男性 为 多 见 。多 继发 于其他部位的 结 核病灶，如 肠结 核或 肠 系膜淋 巴 结 核、女性内生殖器 结 核等，也可由 结 核杆菌血行播散引起 。渗出性 结 核性腹膜炎以腹水 为 主要 临 床表 现 ，一般起病 较 急，有明 显 的全身中毒症状，有 时 可伴 发 心包与胸膜渗出性炎 症与 积 液。腹水多 为 中等量或少量，并可有腹部 压 痛、柔 韧 感 、腹 块 等。腹水 为 渗出液，少数 为 血性、乳糜性。腹水内淋巴 细 胞 显 著增多，腹水培养与 动 物接种可 发现结 核杆菌，但阴 性不能除外本病 诊 断。腹水腺苷脱氨酸（ ADA）活性 测 定 结 果 显 著增高，可 10倍于正常 值 ，具有重要意 义 。腹腔 镜检查 有确 诊 价 值 。 给 予足量的抗 结 核 药 物治 疗 而 获 得 满 意 疗 效者 也可 诊 断本病。 LOGO u 二、 肝硬化 腹水 见 于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中 毒等疾病引起。肝硬化失代 偿 期出 现 明 显 的 门 静脉高 压 与肝功能 减 损 的表 现 ， 临 床 诊 断一般无困 难 。然而，有 时须 和慢性 缩 窄性 心包炎与慢性右心衰竭 进 行 鉴别 。 LOGO u 三、 腹膜 肿 瘤 原 发 性腹膜 肿 瘤主要 为 腹膜 间 皮瘤， 临 床上 很少 见 。腹膜癌病多 为 癌 肿 的腹膜 转 移，由胃癌、肝癌、胰腺 癌、卵巢癌播散引起。腹膜 肿 瘤有 时继发 于腹部淋巴瘤。 u 腹膜癌病的 临 床表 现 与 结 核性腹膜炎 颇为 相似。患者可在中 年以上，无腹外 结 核或 肠结 核 证 据，可有原 发 癌的局部表 现 与腹部 质 硬的 肿块 。全身情况呈 进 行性 恶 化， 贫 血和消瘦也 较为严 重。腹水形成比 较 迅速，且 为 血性或乳糜性，腹水中 常可找到癌 细 胞。腹水谷草 转 氨 酶 与乳酸脱 氢 酶 活性 较 血清 为 高，但腹水腺苷脱氨 酶 活性不增高， 仅为结 核性腹膜炎腹水 的 1/10，故有一定的 鉴别 意 义 。此外，腹膜癌病有 时 尚需与 肝硬化腹水 鉴别 ，癌性腹水 SA/AA浓 度梯度小于 1.1，而肝 硬化腹水 SA/AA浓 度梯度大于 1.1。 LOGO u 四、 胰源性腹水 多 发 生于青、中年男性患者多有 长 期嗜酒史 ，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰 腺癌等所致。儿童多因外 伤 所引起。主要 临 床表 现 有腹痛与腹 水。 1/3患者腹痛 较剧 ，也有完全无腹痛者。腹水 进 展迅速， 多 为 大量，病程曾慢性 过 程， 对 利尿 剂疗 效不佳。腹水多略 混 浊 ，有 时 呈血性或乳糜性， 镜检 有大量 红 、白 细 胞，主要 为 中性粒 细 胞。腹水中淀粉 酶 、 酯 酶 明 显 升高，蛋白含量常在 30g/L以上，偶 见 腹水中淀粉 酶 正常。血清淀粉 酶 一般均低 于腹水淀粉 酶 。放射片胃 肠钡 餐 检查 可 发现肿 大的胰腺与胰 腺 钙 化，腹腔和上 肠 系膜 动 脉造影、 B超及 CT检查 ，可 查 胰 腺假性囊 肿 和 肿 大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺 导 管 破裂的部位及假性囊 肿 的裂隙。 LOGO u 五、 自 发 性