腹泻与脱水ppt课件

小儿腹泻病与脱水 1 2 主要内容 l 概述、定义、分类、病因 l 发病机制、临床表现 l 诊断、鉴别诊断 l 治疗、预防 l 小儿三种常见肠炎的临床特点 l 小儿脱水及液体疗法 3 小儿腹泻的定义 (Definition) l大便性状改变 l大便次数增多 4 腹泻病 l 腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿 童，好发年龄为 6月 2岁。 l 引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹 泻是一种消化道综合征。 l 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营 养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。 5 为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？ l WHO资料显示：亚、非、拉地区 5岁以下的儿 童，每年发生腹泻 10亿人次以上，死亡 500万 。 l 我国资料显示： 5岁以下的儿童，年发病率为 201%(平均年发病次数为 2次 /人），年死亡率 为 0.51 。 6 易感因素 1、 婴幼儿的消化系统发育不成熟，胃酸和 消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能适应食 物和量的较在变化。 2、生长发育快，所需营养物质相对较多， 且婴儿食物以液体为主，入量较多，胃肠负 担重。 3、机体防御功能较差， 1、婴儿胃酸偏低， 对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。 2、血清 免疫球蛋白和胃肠道分泌型 IGA均较低。 7 4、肠道菌群失调，新生儿生后尚未建立正 常肠道菌群、改变饮食使肠道骨环境改变， 或滥用广谱抗生素均可使肠道正常菌群失调 而患肠道感染。 5、 人工喂养，食物和食具易受污染。 易感因素 8 病因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻） 9 感染性因素 l 肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起以前 两者多见，尤其是病毒。 l 1、病毒感染： 寒冷季节的婴幼儿腹泻 80%由病毒感染 引起。轮状病毒（ Rotavirus）最常见，其他如肠腺病 毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒 、冠状病毒、星状病毒等。 l 2、细菌感染： (1)致腹泻大肠埃希菌：已知菌珠可分为 5组：致病 性、产毒性、侵袭性、出血性、黏附性大肠埃希菌 。 （ 2）空肠弯曲菌：致病直接侵入空肠、回肠和结 肠粘膜引起侵袭性腹泻。 （ 3）耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可 产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 10 感染性因素 (4)其他：沙门菌、 金黄色葡萄球菌 ,难辩梭状 芽芽 胞胞 杆 菌等均可引起腹泻 . 3、真菌： 婴儿以白色念珠菌性肠炎多见 。 l4、寄生虫： 常见为阿米巴原虫、隐孢子 虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 11 感染性因素 l 5、肠道外感染： 如患中耳炎、上呼吸道感染 、肺炎、皮肤感染、或急性传染病时可由于发 热、感染原释放的毒素引起腹泻。 l 6、使用抗生素引的腹泻： 肠道外感染时长期 、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱 ，肠道正常菌群减少， 耐药性金黄色葡萄球菌 、变形杆菌、难难辩梭状 芽胞芽胞 杆菌 、或白色 念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠 炎。称为抗生相关性腹泻。 12 轮状病毒 腺病毒 冠状病毒 星状病毒 13 霍乱弧菌 痢疾杆菌 14 阿米巴滋养体 蓝氏贾第鞭毛虫 隐孢子虫 白色念珠菌 15 二、非感染因素 1、饮食因素： （ 1）、喂养不当可引起腹泻（ 2 ）、过敏性腹泻，如对牛奶蛋白、大豆蛋白等 过敏而引起。（ 3）、原发性或继发性双糖缺 乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引 起腹泻。 2、气候因素： 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕 动增加，天气过热，消化液分泌减少或口渴饮 奶过多可能诱发消化功能紊乱致腹泻。 16 分类 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性： 2月 轻度腹泻 重度腹泻重度腹泻 17 发病机制 l 渗透性腹泻 -肠腔内存在大量不能吸收的具有 渗透性的物质 l 分泌性腹泻 -肠腔内电解质分泌过多 l 渗出性腹泻 -炎症所致的液体的大量性渗出 l 肠道功能异常性腹泻 -肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 18 发病机制 -肠毒素作用 水、钠、氯 向肠腔转移 肠液分泌 不耐热 （ LT） CAMP 耐热 （ ST） 鸟苷酸 环化酶 GTP CGMP 小肠液总量 增加 腹腹 泻泻 ATP 激活 激活 腺苷酸 环化酶 19 发病机制 -病毒感染 回吸收功能 双糖酶 (乳糖酶 ) 病毒侵入 双糖 分解不全 乳糖 渗透性腹泻 Na转运 障碍 水水 电解质电解质 20 发病机制 -非感染性腹泻 饮食不当 食物过量 成份不当 食物 发酵腐败 肠腔内渗透压 消化功能 紊乱 渗透性腹泻 21 临床表现 -急性腹泻 轻型 常由饮食因素及肠道外感染引起 .以 胃肠道症状为主 大便次数增多呕吐或溢乳无脱水及全身症中毒症状 重型 多由肠道内感染引起 ,常急性起病 胃肠道症状（重） 脱水 ： 不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱： 低血钾、低血镁 、低血钙 全身中毒症状： 发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷 、休克 22 临床表现 急性腹泻 l 病情分类病情分类 轻型腹泻轻型腹泻 l 特点特点 : 胃肠道症状轻胃肠道症状轻 无脱水无脱水 无中毒症状无中毒症状 重型腹泻重型腹泻 l 特点：特点： 胃肠道症状重胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重中毒症状重 23 临床表现 -迁延性和慢性腹泻 l 病因复杂感染 ,营养物质过敏 ,药物因素等均可 引起 ,以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不 愈最为常见 .表现为 l 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫 血及维生素缺乏 l 易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调 24 诊断 l 明确是否为腹泻病 l 区分感染性与非感染性腹泻 l 明确病因 25 诊断 诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 判断 感染性 非感染性 判断脱水 程度 性质 判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 26 诊断思路诊断思路 腹泻 大便白细胞多大便白细胞多 脓血便脓血便 痢疾杆菌痢疾杆菌 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 耶尔森氏菌耶尔森氏菌 非 感 染 感 染 食饵性食饵性 症状性症状性 过敏性过敏性 其他其他 病毒病毒 肠毒素性细菌肠毒素性细菌 大便白细胞无或少大便白细胞无或少 水样便水样便 袭性细菌袭性细菌抗生素相关抗生素相关 性腹泻性腹泻 金黄色葡萄球菌 难辨梭状芽胞杆菌 真菌，等等 27 鉴别诊断 l 生理性腹泻 :多为 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常 有湿疹，生后不久就出现腹泻，除大便次数增多外 ，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。 l 细菌性痢疾： 常有流行病学史，起病急，全身症状 重，便次多量少，排脓血便伴里急后重，大便境检 可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有 志贺痢疾杆菌生长。 28 治疗 -原则 l 调整饮食、减轻胃肠道负担 l 控制感染、合理应用抗生素 l 纠正水及电解质紊乱 l 加强护理，避免继发感染 29 急性腹泻的治疗 l 1、饮食疗法：有严重呕吐者可暂时禁食 4-6小时。 l 2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。 l 3、补钙、补镁：如出现惊厥、手足搐搦，可用 10% 葡萄糖酸钙 1-2ml/kg/次。用等量 5%葡萄糖稀释后静 推最大小于 10ml。在补钙后手足搐搦不好转时同时 用 25%硫酸镁 01-02ml/kg/次深部肌内注射。 30 l 4、药物治疗 l （ 1）控制感染：水样便患者约 70%多为病毒及非侵袭性细菌所致 。一般不用抗生素。粘液脓血便患者约 30%多为侵袭性细菌引起。 针对病原经验、大便细菌培养和药敏进行调整。大肠埃希菌、空肠 弯菌等常选用抗 G-杆菌的以及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌 性肠炎、假膜性小肠结肠炎、真菌性肠炎应立即停用抗生素，根据 症状选择用苯唑西林钠、万霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治 疗。 （ 2）肠道微生态疗法： 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡。 急性腹泻的治疗 31 急性腹泻的治疗 （ 3）肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细 菌物吸收和分泌功能，阻阻止病原微生物的攻击， 如蒙托石粉。 （ 4）抗分泌治疗：消旋卡多可以通过加强内源性脑啡 肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可用于治疗分泌 性腹泻。 32 急性腹泻的治疗 l （ 5）避免用止泻剂：如洛哌丁醇，因为抑制胃肠动 力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染 性腹泻有时是很危险的。 l （ 6）补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给元素 锌 20mg（大于 6个月）， 6个月以下婴儿用 10mg/日 ，疗程 10-14天。 33 2、迁延性和慢性腹泻的治疗 l （ 1）调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养 应调整饮食，保证足够热量。 l （ 2）双糖不耐受患儿应注意减少饮食中的双 糖负担。选用去乳糖配方奶粉。 l （ 3）过敏性腹泻的治疗：应回避过敏食物。 l （ 4）要素饮食：是肠黏膜受损患儿最理想的 食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、 多种维生素和微量元素组合而成。 34 2、迁延性和慢性腹泻的治疗 （ 5）静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的 患儿可采用静脉高营养如脂肪乳、氨基酸 2-3 克 /kg/日。好转后改为口服 . （ 6）药物治疗：抗生素仅用于分离出特异性病 原的感染患儿 ,据药敏选用。补充微量元素和维 生素如铁，维生素 A， B， C等。应用微生态调 节剂和肠粘膜保护剂 (7）配合中医中药有良好的疗效 35 几种不同病原所致的肠炎 1 临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎） ； 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代 谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； l 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测 轮状病毒 肠炎 36 几种不同病原所致的肠炎 2 多发于夏季 各年龄期 （营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便： 黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水 ：多为等渗 /低渗 致大肠菌 肠炎 37 几种不同病原所致的肠炎 3 2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染或菌群失调时，病程迁 延常伴鹅口疮。 大便： 黄色稀便、泡沫多、带粘液、 “豆腐 渣 ”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌 肠炎 38 预防 l 加强卫生宣教，培养良好卫生习惯 l 提倡母乳喂养 l 避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调 l 腹泻流行时加强消毒隔离 39 小儿腹泻液体疗法 40 液体疗法 -小儿体液平衡特点 小儿体液的总量小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大 体液的分布体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多 水分需求量水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生 水代谢紊乱 41 小儿体液代谢特点 l 小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大表 l 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 l 体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是 K+，占 78% 细胞外液的阳离子主要是 Na+，占 90%以上 42 水电解质酸碱 平衡失调 l 脱水 l 定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少 43 一、脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重 % 失水量 (ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷 44 二、 脱水性质的判断 等渗 低渗 高渗 发生率（ %） 40 80 20 50 2 12 失水与失钠比例 失水 =失钠 失钠失水 失水失钠 血清钠 (mmol/L) 130 150 130 150 皮肤颜色 发凉、发灰 发灰、发花更明显 发灰可有可无 皮肤弹性 不好 极差 尚可 皮肤潮湿度 干 湿而黏 极干 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 精神状态 萎靡 极萎靡 烦躁 口渴感 明显 不明显 极明显 尿量 减少 减少不明显 减少极明显 45 46 脱水性质的临床判断 47 电解质紊乱 .低钾血症：血清钾低于 3.5mmol/L 原因： （ 1）钾摄入不足 （ 2）钾丢失过多 （ 3）钾向细胞外转移 临床表现 : （ 1）神经肌肉兴奋性降低 （ 2）心电图异常 :出现 U波 （ 3）心律紊乱 48 2. 低钙血症：血离子钙 1.0 mmol/L 低镁血症：血镁 0.74 mmol/L 原因 : (1)进食少，吸收下降 (2)大量从粪便中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子 钙 下降 (4)原有佝偻病或营养不良者 临床表现：神经、肌肉兴奋性增高 49 酸碱失衡 代谢性酸中毒 原因： （ 1）细胞外液酸的产生过多 （ 2）细胞外液 HCO3-的丢失 临床表现： 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇樱红， 呼出气体可有酮味 实验室检查 ： 血气分析 HCO3-、 PCO2、 PH值均降低 CO2-CP降低 50 腹泻病的液体疗法 l液体疗法是通过口服或静脉补液以纠 正机体的水、电解质及酸碱平衡的紊 乱，从而维持内环境的稳定。 l液体疗法的要求应该是补其所失、供 其所需、纠其所偏。 51 液体疗法 -目的 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 52 常用液体种类 常用液体： 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二 氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和 能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 53 常用液体种类 电解质溶液： 0.9% 氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3% 氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5% 碳酸氢钠（ NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒 ，稀释 3.6倍的 1.4% 溶液为等渗液； 10% 氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正 低钾血症 54 常用的几种不同张力液体的配制常用的几种不同张力液体的配制 0.9%NS 或5%GNS 10%GS 或5%GS 1.4% NaHCO 3 张力 2:1等张含钠 液 2 1 等张 2:3:1 2 3 1 1/2 4:3:2 4 3 2 2/3 1:2 1 2 1/3 1:4 1 4 1/5 55 液体疗法 -途径 口服 静脉 56 一、口服补液 ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖 ORS原理 小肠的 Na+-葡萄糖偶联转运机制 适应症 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算 l预防脱水 轻度脱水 中度脱水 l2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg l自由饮用 4-6小时 4-6小时 注意事项 57 常用液体种类 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等 张 含 钠 液 . 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张 ) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张 ) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张 ) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张 ) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张 ) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张 ) 1 4 500 9 7.5 58 静脉补液的步骤 第一天的补液：三定、三量 (1)补充累积损失量 l定补液量（定量） 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重 度脱水 59 液体疗法 -步骤 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 60 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液 量 轻度： 30-50ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 补充累积损失量补充累积损失量 1 61 确定补液 成分 等渗脱水： 1/2张 低渗脱水： 2/3张 高渗脱水： 1/51/3张 确定补液 速度 原则：先快后慢 重症：扩容： 20ml/kg 301h内 其余： 812h内完成 补充累积损失量补充累积损失量 累积累积 损失量损失量 补充补充 62 定补液成分 (定性 ) 由脱水性质决定 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 液体张力 2/3 1/2 液体种类 4 :3 :2 2 : 3 :1 12/3 2:1等张含钠液 或 4:3 : 2 63 l定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定 累积损失量应在头 812小时内补完， 余下时间补充继续损失量和生理需要量； 64 l 如果为重度脱水 (即休克 )，则应首先快速补液 ，即 21等张含钠液 1520ml/kg （ 300ml ） 、 3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的 累积损失量。 高渗性脱水注意事项 : 速度宜慢；最初输 入的液体选用等张、 3/4张或 2/3张的液体。 65 (2）补充继续损失量 l定补液量（定量） 10-40ml/kg l定补液成分 (定性 ) 1/2-1/3张 l定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的 12- 16h匀速滴入 （ 3）补充生理需要量 l定补液量（定量） 60-80ml/kg/日 l定补液成分 (定性 ) 1/3-1/5张 l定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的 12- 16h匀速滴入 66 继续继续 损失量损失量 补充补充 确定补液 量 确