腹部损伤ppt课件

外科学外科学 1 腹部损伤 Abdominal Injury 2 第一节 概 论 发病率 平时 :0.4%-1.8% 战时 : 50% 死亡率 :10%左右 主要原因 多数腹部损伤同时 有严重的内脏损伤 -大出血或 严重的腹腔感染而导致死亡 降低腹部损伤死亡的关键 :早期正确的诊断和及时合理 的处理 第 24章 腹部损伤 3 腹部损伤的分类 腹部损伤 开放性 闭合性 医源性 穿透伤 非穿透伤 贯通伤 盲管伤(锐器伤 ) (钝性伤 ) 腹壁均有伤口 ,需 手术 ,不易误诊 腹壁无伤口 ,内脏损伤不易发现 发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫 、腹部手术等 肝 小肠 胃 结肠 大血管 脾 肾 小肠 肝 肠系膜 第 24章 腹部损伤 4 受伤原因 l战伤： 枪弹伤、弹片伤、刀刺伤 l交通事故： 碰撞、冲击、挤压等 l自伤、他伤、打架斗殴 l工伤、灾害伤 l医源性 损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作 用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态 开放伤 闭合伤 第 24章 腹部损伤 5 临床表现 ( 1 ) l 轻重各异 l疼痛类型各异 l伴随症状各异 腹壁损伤 局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛 第 24章 腹部损伤 6 临床表现 ( 2 ) 实质性脏器损伤 腹腔内出血为主 l 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期） l 腹痛与腹膜炎体征相对较轻 第 24章 腹部损伤 7 临床表现 ( 3 ) l腹膜炎表现 细菌性化脓性腹膜炎， 压痛、 反跳痛和肌紧张 等腹膜刺激征明显 l感染性休克（相对较晚） 空腔脏器损伤 消化液刺激、细菌感染 、 腹膜炎为主 第 24章 腹部损伤 8 诊 断 ( 1 ) 同时进行 询问病史 体格检查 必要的救治措施 并注意：开放伤口和外露脏器的保护 第 24章 腹部损伤 9 诊 断 ( 2 ) 首先确定是否存在内脏损伤 是实质脏器还是空腔脏器损伤 是何脏器损伤（决定手术切口） 是否存在多发伤 (联合伤、复合伤） 诊断遇有困难的处理 全面而有序 第 24章 腹部损伤 10 诊 断 ( 3 ) 根据临床表现：病史、症状、体征 辅助检查结果 大多可以确定 有无内脏伤？ 早期症状不明显 漏诊 腹部以外脏器伤症状掩盖 漏诊 必需注意 第 24章 腹部损伤 11 诊 断 ( 4 ) l详细询问病史 受伤情况 l注意生命体征的变化 l全面而有重点地检查 如何避免漏诊 第 24章 腹部损伤 12 诊 断 ( 5 ) 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 早期出血明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征 气腹征 (+) 腹胀、肠鸣音减弱、消失 腹水征（ +） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（ +） 腹内脏器伤的确诊 第 24章 腹部损伤 13 诊 断 (6 ) 受损脏器性质的鉴别 实质脏器 空腔脏器 病理 内出血 细菌感染 腹痛 较轻 较重 腹膜刺激征 较轻 较重 休克类型 失血性 感染性 休克出现 早 迟 血常规 RBC 、 Hb WBC 腹穿 不凝血 消化液、脓液 腹穿液检查 RBC为主 脓细胞为主 第 24章 腹部损伤 14 诊 断 ( 7 ) 是何种脏器损伤 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑 具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹 :胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛 :泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折 :直肠、膀胱、尿道 第 24章 腹部损伤 15 诊 断 ( 8 ) 肝 脾 受伤部位 右季肋 左上腹 疼痛部位 右上腹 全腹 左上腹 全腹 腹壁挫伤部位 右季肋 左上腹 压痛明显部位 右上腹 左上腹 合并肋骨骨折 右季肋 左季肋 腹穿液是否有胆汁 可阳性 阴性 呕血 可有、混有胆汁 一般无 腹膜刺激征 明显 较轻 是何种脏器损伤 第 24章 腹部损伤 16 诊 断 ( 9 ) 多发伤、联合伤或复合伤？ 多发伤发生率可达 50%，必须重视！ 单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤） 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息 ） 第 24章 腹部损伤 17 诊 断 (10 ) 如为穿透伤、贯通伤，需要注意 伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定呈直线 第 24章 腹部损伤 18 诊 断 ( 1 1 ) 诊断有困难 借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果 第 24章 腹部损伤 19 诊 断 ( 12 ) 辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（ AMS） B超：诊断率可达 90%以上 可以发现 1 2cm的血肿 发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂 发现腹腔内积液并可大致定量 发现气腹 第 24章 腹部损伤 20 诊 断 (13) 辅助检查 X线检查： 气腹征：膈下新月形阴影 穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物 CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高 MRCP:主要用于胆道损伤 第 24章 腹部损伤 21 诊 断 (14) 辅助检查 l 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率可达 90% 假阳性：凝固血 误入血管 肠内容物 误入肠管 假阴性：技术原因 针管堵塞 时间短，积液太少 金属异物 第 24章 腹部损伤 22 诊断性腹腔穿刺术的进针点： A、 A 经脐水平与腋前线的交点 B、 B 髂前上棘与脐连线中外三分之一交点 第 24章 腹部损伤 23 诊 断 (15) 辅助检查 l腹腔灌洗术： 灌洗液 500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下 RBC 10010 9/L WBC 0.510 9/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌 第 24章 腹部损伤 24 诊断性腹腔穿刺抽液的方法 第 24章 腹部损伤 25 诊断性腹腔冲洗术 A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出 第 24章 腹部损伤 26 诊 断 ( 16) 辅助检查 l 腹腔镜检查，可同时治疗 必须注意！ 血液动力学稳定 能耐受全身麻醉及人工气腹 腹腔内无广泛粘连 腹腔内积血较多应及时开腹探查 空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能 第 24章 腹部损伤 27 诊 断 ( 17 ) 对一时难以明确有无内脏损伤而生 命体征平稳者进行严密观察 必要时 剖腹探查 第 24章 腹部损伤 28 诊 断 (小结 ) 确定是否存在内脏伤 是实质性还是空腔性脏器伤 是何种脏器伤（决定手术切口 ） 是否有多发伤、联合伤、复合伤 诊断遇有困难的处理 检查 观察 探查 第 24章 腹部损伤 29 治 疗 非手术疗法 难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化 每 30分钟一次 腹部体征变化 每 30分钟检查一次 血常规变化 每 30分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用 适应症 进行严密 观察 第 24章 腹部损伤 30 治 疗 非手术疗法 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压 营养支持 随意搬动病人 止痛药物 措 施 禁 忌 疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时 第 24章 腹部损伤 31 治 疗 手术疗法 除非特殊情况，一旦明确均需立即 手术探查 转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、 Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制 与腹部情况 相对应 第 24章 腹部损伤 32 治 疗 手术疗法 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉 ： 气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 第 24章 腹部损伤 33 手术治疗的原则 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块， 迅速查明出血来源 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器 胃前壁、十二指肠 球部、空回肠、大肠及系膜 盆腔 切开胃结肠显露 网膜囊、胃后壁、胰腺 必要时切开后腹膜探查十二 指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹 住破口 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤 第 24章 腹部损伤 34 手术治疗的原则 先 处理危机生命的 大出血 ， 后 处理 一般性出血 先 处理 腹腔内 出血， 后 处理 腹膜后 出血 先 处理 污染重 的穿破性损伤， 后 处理 轻 的 特别注意有无隐匿性损伤 彻底清除腹内残留的异物 大量冲洗至净、 根据需要放置引流或双腔引流 切口污染重者、皮下放置引流 应修补腹壁缺损 第 24章 腹部损伤 35 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术理念（ DCS） 严重创伤 严重的酸血症 低温 凝血障碍 高分解代谢 以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制 腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从 而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。 第 24章 腹部损伤 36 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术的三个阶段 简捷复苏 快速止血 控制感染 进行重症监 护和复苏、 纠正生理功 能的紊乱 实施确定 性的手术 第 24章 腹部损伤 37 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 第 24章 腹部损伤 38 脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占 25% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占 85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡 抢救生命第一 ，保留脾脏第二 第 24章 腹部损伤 39 脾损伤 级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度 5.0厘米，深度 1.0厘米 级：脾裂伤长度 5.0厘米，深度 1.0厘米， 但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津） 第 24章 腹部损伤 40 非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 第 24章 腹部损伤 41 手术指征 观察中发现继续出血（ 48小时内需输血 1200ml） 合并有其它器官损伤 手术方式 保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失 活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大 网膜囊内行自体移植 第 24章 腹部损伤 42 肝脏损伤 ( liver injury ) 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的 20% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补 正常肝的肝门阻断 30分钟 肝硬化的肝阻断 15分钟 非手术疗法应慎用 第 24章 腹部损伤 43 肝外伤分级 (吴孟超等 ) 级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 级：裂伤深 1 3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 级：裂伤深 3cm,范围广，含中央型穿透伤 级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 第 24章 腹部损伤 44 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 处理原则： 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案 手术方法 ： 单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞 第 24章 腹部损伤 45 胰腺损伤 ( pancreatic injury ) 发生率低（ 1-2%），死亡率高（ 20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或手术中漏诊（ CT、 B超帮助大 ） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题 第 24章 腹部损伤 46 手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝 合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 第 24章 腹部损伤 47 胃损伤 (gastric injury) 闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤 易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗 第 24章 腹部损伤 48 临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物 胃损伤 (gastric injury) 第 24章 腹部损伤 49 手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除 胃损伤 (gastric injury) 第 24章 腹部损伤 50 十二指肠损伤 ( duodenal injury ) 损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探 查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流 第 24章 腹部损伤 51 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 十二指肠损伤 ( duodenal injury ) 第 24章 腹部损伤 52 临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花 斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 十二指肠损伤 ( duodenal injury ) 第 24章 腹部损伤 53 小肠损伤 ( small intestine injury ) 受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征 常有多处破裂 常规手术治疗 预后一般较好 第 24章 腹部损伤 54 治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细 致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 第 24章 腹部损伤 55 结肠损伤 ( colon injury ) 受伤机会相对少但腹膜炎严重 结肠壁薄 血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大 可出现腹膜后感染 常有气腹征 常需分阶段手术治疗 一期修复需慎用 仅用于少数裂口小、腹腔污 染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠） 一期造瘘 二期造瘘口关闭 第 24章 腹部损伤 56 直肠损伤 (rectal injury) 不同部位的临床症状和处理都不同 如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤 基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口 术， 2 3月后闭合造口 下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染， 而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围 间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术 第 24章 腹部损伤 57 腹膜后血肿 (retroperitoneal hematoma) 多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器） Grey Turner征，内出血、腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急 后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 超声、 CT多能发现 除生命体正平稳的小血肿可先行观察、保守 治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术 第 24章 腹部损伤 58 治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈