肝脏PPT课件

肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能 1、代谢功能、代谢功能 (Metabolic Function) 2、排泄功能、排泄功能 (Excretion Function) 3、解毒功能、解毒功能 (Detoxification Function) 4、生成凝血和纤溶因子、生成凝血和纤溶因子 ,纤溶抑制纤溶抑制 因子因子 ,清除活性凝血因子。清除活性凝血因子。 肝脏实验室检查的主要目的肝脏实验室检查的主要目的 了解肝细胞有无损伤及损伤程度 动态观察肝脏功能 ,了解病情的 变化，治疗效果和预后评估。 协助诊断肝脏疾病（病毒性、肝炎、 肝癌）协助判断病原、病种和病型等 。 评价某些病人对一些手 术的耐受力和用药监护。 患者王某，男，患者王某，男， 32岁，公司职员。因乏力，食欲不振，岁，公司职员。因乏力，食欲不振， 恶心，肝区不适恶心，肝区不适 2w而来诊。既往健康，否认肝炎接触史。而来诊。既往健康，否认肝炎接触史。 体检体检 : T， P， R， Bp均正常。一般状况尚可，巩膜黄染。均正常。一般状况尚可，巩膜黄染。 心肺未见异常。腹软，肝右肋下心肺未见异常。腹软，肝右肋下 2.0cm，质地稍韧，触痛（，质地稍韧，触痛（ ），脾未触及。），脾未触及。 实验室检查：实验室检查： 血液一般检查：血液一般检查： RBC 4.71012/ L， Hb 135g/L， WBC 8.510 9/L；生化检查：；生化检查： TP 70g/L， ALB 46g/L ， GLB 24g/L； ALT 880U/L， AST 90U/L， T-Bil 110mol/L ， D-Bil 40mol/L。 尿液检查：尿液检查： 色黄，尿胆红素定性（色黄，尿胆红素定性（ ），尿胆原），尿胆原 3.0mol/L。 病例 问：问： 1. 根据以上资料，该患初步应考虑为根据以上资料，该患初步应考虑为 何种诊断？为什么？何种诊断？为什么？ 2. 为了明确诊断，还应该做那些检查？为了明确诊断，还应该做那些检查？ 病例 答案及病例分析答案及病例分析 初步诊断：初步诊断： 急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎 根据：根据： 1 临床症状和体征，病史临床症状和体征，病史 2 实验室检查实验室检查 蛋白检查（蛋白检查（ TP， ALB， GLB 均正常）均正常） 酶学检查（酶学检查（ ALT， AST 均升高）均升高） 胆红素检查（肝细胞性黄疸）胆红素检查（肝细胞性黄疸） 应进一步检查：应进一步检查： 1. 肝炎病毒血清标志物（病因）肝炎病毒血清标志物（病因） 2. ALP， GGT（了解有无胆汁淤滞）（了解有无胆汁淤滞） 3. 自身免疫性肝炎标志物自身免疫性肝炎标志物 ( 病因病因 ) 病例 Examination of enzymes 1、 检查反映肝细胞有无损伤的酶检查反映肝细胞有无损伤的酶 如如 : ALT(GPT) 、 AST(GOT). 2、 检查反映肝细胞合成功能的酶检查反映肝细胞合成功能的酶 如如 : 胆碱脂酶胆碱脂酶 . 3、 检查反映胆汁有无淤积的酶检查反映胆汁有无淤积的酶 如如 : ALP、 GGT、 5-NT. 一、一、 Examination of enzymes 1、血清转氨酶的测定、血清转氨酶的测定 丙氨酸氨基移换酶丙氨酸氨基移换酶 (Alanine Aminotransferase, ALT ) 天门冬氨酸氨基移换酶天门冬氨酸氨基移换酶 (Asparate Aminotransferase, AST ) 酶法酶法 s AST s ALT 30 30 IU/L 30 IU/L 37 45 IU/L 40 IU/L Reference Interval 正常人组织中转氨酶含量正常人组织中转氨酶含量 U/g 或 U/ml 血清血清 ALT的临床意义的临床意义 (1) 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 (2) 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 (3) 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 (4) 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 (5) 其他其他 AST/ALT Ratio 血清中血清中 AST/ALT比值约为比值约为 1.15/1 肝脏中肝脏中 AST/ALT比值约为比值约为 2.5/1 肝细胞早期损伤血中肝细胞早期损伤血中 ALT比比 AST水平高水平高 ALT易于透过肝细胞膜易于透过肝细胞膜 ALT在血中的半寿期比在血中的半寿期比 AST要长要长 ALT大部分在细胞浆大部分在细胞浆 , AST的的 60% 在细胞浆在细胞浆 Changes of AST/ALT Ratio （ 1） 急性肝炎早期轻度肝细胞损伤急性肝炎早期轻度肝细胞损伤 ALT AST （ 2） 慢性肝炎活动期：慢性肝炎活动期： ALT AST 随病情好转随病情好转 , AST/ALT逐渐恢复正常逐渐恢复正常 （ 3） 肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸 可有可有 AST ALT ALT与黄疸分离现象与黄疸分离现象 严重肝损伤时严重肝损伤时 , 血清血清 Bili.逐渐逐渐 , 而而 sALT逐渐逐渐 ， 表明有大量肝细胞的死亡。表明有大量肝细胞的死亡。 Isoenzymes of AST 肝细胞内肝细胞内 AST同工酶同工酶 (1) AST(c): 60% 存在于胞浆中存在于胞浆中 (2) AST(m): 40% 存在于线粒体中存在于线粒体中 正常人血中正常人血中 90% 是胞浆中的是胞浆中的 AST。 q 临床意义临床意义 注意事项 红细胞中 AST和 ALT分 别为血清含量的 15倍与 7倍 , 故明显溶血标本可干扰测定 。 2、 乳酸脱氢酶及同工酶乳酸脱氢酶及同工酶 n 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme) n 广泛存在于心、肾、肝、肺等多广泛存在于心、肾、肝、肺等多 种组织之中种组织之中 。 LD and LD Isoenzyme LD Isoenzyme LD 1 LD 2 LD 3 LD 4 LD 5 亚基组成亚基组成 H4 H3 M1 H2 M2 H1 M3 M4 存在组织存在组织 心肌心肌 肾肾 RBC 心肌心肌 肾肾 RBC 脑脑 肺肺 肾肾 膀胱膀胱 肝脏肝脏 参考值参考值 (%) 25-32 32-42 18-24 6-10 2-8 正常人血清正常人血清 LD同工酶水平同工酶水平 LD2 LD1 LD3 LD4 LD5 注意事项 因为红细胞内有 LD, 溶血标本干扰测定 。 恶性肿瘤： LD总活力 肝脏疾病 ： LD5 血清 LD同工酶检查的临床意义 溶 血 性 贫 血 LD 1、 LD 2 心 肌 梗 死 LD 1 、 LD 2 肺 梗 塞 LD 3 3、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶 (Alkaline Phosphatase, ALP) 1、 分布分布 ALP广泛存在于多种组织之中广泛存在于多种组织之中 如如 :肝脏、骨骼、肠、胎盘等肝脏、骨骼、肠、胎盘等 2、 Reference Interval 成年人成年人 20 115 U/L ALP的生理性升高 、 妊娠 3个月胎盘可产生 ALP,妊娠 9个月为同龄妇女水平的 3-4倍。 1、 血清 ALP水平 ; 1-5岁是成人水平的 2-4倍 ; 10-18岁是成人水平的 4-5倍 ; 临床意义； ALP病理性增高；肝胆管梗阻 骨骼系统疾病 ALP Isoenzyme 临床意义临床意义 (1) 胆道梗阻时胆道梗阻时 ,原发或转移性肝癌时血原发或转移性肝癌时血 GGT 。 急、慢性酒精性肝炎急、慢性酒精性肝炎 ,乙醇诱导微粒体生物乙醇诱导微粒体生物 转化系统转化系统 ,使血使血 GGT 。 (2) 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血血 GGT 。 (3) 某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血 GGT, 停药可恢复。停药可恢复。 4、 - 谷氨酰转肽酶 ( -glutamyl transpeptidase, GGT) (4) 肝炎 肝炎 q 急性肝炎急性肝炎 : 早期血早期血 GGT, 恢复期比恢复期比 ALT下降慢下降慢 , 可提示急性肝炎尚没有痊愈。可提示急性肝炎尚没有痊愈。 q 慢性肝炎慢性肝炎 : 如血清如血清 GGT有持续性有持续性 一般表示病情不稳或恶化。 一般表示病情不稳或恶化。 5、 假性胆碱脂酶假性胆碱脂酶 （ Pseudocholinesterase, PCHE ） 机体中胆碱脂酶分为二类机体中胆碱脂酶分为二类 q 真性胆碱脂酶真性胆碱脂酶 (ACHE，乙酰胆碱脂酶，乙酰胆碱脂酶 ) 存在于存在于 RBC、肺、脑、交感神经节、肺、脑、交感神经节 q 假性胆碱脂酶假性胆碱脂酶 (PCHE ,丁酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶 ) PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成是一种糖蛋白，由肝脏合成 分布在血中。分布在血中。 临床意义临床意义 q 严重肝病时，血中严重肝病时，血中 PCHE与肝病变程与肝病变程 度成正比。度成正比。 PCHE水平持续水平持续 , 提示预提示预 后不良。后不良。 q 遗传性遗传性 PCHE病、营养不良、有机磷病、营养不良、有机磷 中毒时也可有血中毒时也可有血 PCHE。 注意事项注意事项 q 标本不能溶血标本不能溶血 , 避免红细胞内避免红细胞内 CHE 干扰测定。干扰测定。 ALT、 GGT和和 PCHE的检查可作为的检查可作为 肝病的实验室酶学过筛试验肝病的实验室酶学过筛试验 有文献报道三种试验联合应用，有文献报道三种试验联合应用， 其肝病检查阳性率可达其肝病检查阳性率可达 99%。 ALT： 反映有无肝细胞损伤 GGT： 反映有无胆汁淤积 PCHE： 反映肝脏蛋白质合成功能 来来 源源 (1)衰老或死亡的衰老或死亡的 RBC代谢产生：代谢产生： (网状内皮系统破坏释放入血网状内皮系统破坏释放入血 )为主为主 (2)骨髓无效造血骨髓无效造血 : 少部分少部分 (3)其它其它 : 如肌红蛋白、过氧化物酶等如肌红蛋白、过氧化物酶等 (很少很少 ) 二、 Bilirubin 2、 胆红素性质胆红素性质 UCB CB 化学结构化学结构 未与未与 UDPGA结合结合 与与 UDPGA结合结合 物理性质物理性质 非极性非极性 极性极性 重氮试剂反应重氮试剂反应 不直接反应不直接反应 直接反应直接反应 与组织亲合力与组织亲合力 比较高比较高 （蛋白非结合）（蛋白非结合） 低低 尿中尿中 无无 可出现可出现 T-Bili 结合 Bili 非结合 Bili 蛋白结合 Bili 蛋白非结合 Bili 与白蛋白 dBc mBc 共价键 葡萄糖醛酸 HPLC T-Bili 间接 Bili 直接 Bili 蛋白非结合 Bili 蛋白结合 Bili J-G HPLC 3、 胆红素的分类 4、 Reference Interval 重氮试剂测定血清胆红素重氮试剂测定血清胆红素 总胆红素总胆红素 1.7-20mol/L 直接胆红素直接胆红素 0 - 6.8mol/L 尿胆红素尿胆红素 阴性阴性 尿胆原尿胆原 3.5g /日日 总胆红素 ( Total Bilirubin, TB) 间接胆红素 = TB-直接胆红素 5、 临床意义临床意义 总胆红素总胆红素 间接胆红素间接胆红素 直接胆红素直接胆红素 健康人健康人 1.7-20mol/L 1.7-13.7mol/L 0-6.8mol/L 溶血性黄疸溶血性黄疸 微微 或正常或正常 肝细胞黄疸肝细胞黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 微微 或正常或正常 临床上常见黄疸类型的鉴别 (血 ） 临床常见黄疸类型鉴别（尿）临床常见黄疸类型鉴别（尿） 颜色颜色 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 健康人健康人 淡黄淡黄 1： 4 (-) 溶血性黄疸溶血性黄疸 加深加深 (+) (-) 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 加深加深 (+) (+) 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 深黄褐色深黄褐色 (-) (+) Bilirubinuria Hemoglobinuria Hematuria Pyuria 临床意义 新生儿生理性黄疸 : 出生在 24h后至一周内血清总胆红素 12mg/dl,直接胆红素 1.0mg/dl。 原因 (1) RBC破坏过多 (2) 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足 (3) 新生儿肝细胞中 Y蛋白不足 (4) 新生儿的肠肝循环增加 临床意义 遗传性黄疸的疾病 Grigler-Najjar 、 Gilber综合症患 者由于 葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少 , 血 清总 、 直胆红素结果雷同 Rotor 、 Dubin-Johnson综合症患者 由于 肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常 ， 血清总 、 直胆红素结果雷同 溶血性黄疸 。 梗阻性黄疸。 三三 、 血清总胆汁酸血清总胆汁酸 (Total Bile Acid) 肝细胞肝细胞 胆固醇胆固醇 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 体体 外外 胆酸（胆酸（ CA) 脱氧胆酸脱氧胆酸 (DCA) 鹅脱氧胆酸（鹅脱氧胆酸（ CDCA) 石胆酸石胆酸 (LCA) n 熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（ UDCA) 肠道 细菌 肠 -肝循环 临床意义临床意义 (1) 急性肝炎、慢性活动性肝炎：急性肝炎、慢性活动性肝炎： 肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入 血液。血液。 (2) 胆汁淤积综合症胆汁淤积综合症 肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍。肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍。 Reference Interal 总胆汁酸 10mol/L 四、四、 血浆蛋白质功能血浆蛋白质功能 v 维持血液的正常胶体渗透压和维持血液的正常胶体渗透压和 pH值值 v 运输多种物质：如维生素、脂肪、运输多种物质：如维生素、脂肪、 金属、微量元素、激素、药物金属、微量元素、激素、药物 v 免疫功能：抗体和补体免疫功能：抗体和补体 v 凝血和纤溶凝血和纤溶 v 营养营养 1、 血清蛋白测定血清蛋白测定 v 总蛋白总蛋白 (Total protein, TP) v 白蛋白白蛋白 (Albumin, A) v 球蛋白球蛋白 (Globulin, G) v 白蛋白白蛋白 /球蛋白比值球蛋白比值 (A/G) Reference Interval TP 60 82 g / L A 35 52 g / L G 20 30 g / L A/G 1 2/ 1 血清球蛋白 (G) = TP - A 2、 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 serum electrophoresis (1) 原理原理 : 各种蛋白质所带电荷、等电点不同各种蛋白质所带电荷、等电点不同 ，蛋白质分子大小不同，在电场中的，蛋白质分子大小不同，在电场中的 迁移率不同。可将血清中的不同蛋白迁移率不同。可将血清中的不同蛋白 质分开。质分开。 正常血清蛋白电泳图谱正常血清蛋白电泳图谱 电泳图谱 光密度扫描图谱 蛋白质组分 Reference Interval (醋酸纤维膜法醋酸纤维膜法 ) 种类种类 白蛋白白蛋白 1球蛋白球蛋白 2球蛋白球蛋白 球蛋白球蛋白 球蛋白球蛋白 % 62 70 2 5 6 10 7 15 10 20 (琼脂糖凝胶电泳 ) % 48 64 2.5 5.4 8.3 14 8.7 15 12 15 血清白蛋白减少， 球蛋白增加 是肝病血清蛋白电泳的特征。 恶 性 肿 瘤 Alb 、 1、 2 肝 病 Alb 、 1、 2、 -globulin -globulin 肝病的蛋白电泳图 Alb or 1、 2 、 形成 - 桥 (IgA or IgM) A/G倒置 1、多发性骨髓瘤 2、巨球蛋白血症 3、良性单克隆免 疫球蛋白增生症 3、 血清前白蛋白血清前白蛋白 （ Serum Prealbumin, PA) 由肝细胞合成，由肝细胞合成， 分子量分子量 6万万 KD， 电泳时在白蛋白前。其半寿期电泳时在白蛋白前。其半寿期 为为 1天左右，天左右， 半寿期短。半寿期短。 PA是载体蛋白，可与是载体蛋白，可与 T3、 T4、 视黄醇结合。视黄醇结合。 患者，男性， 48岁。主因 “上腹饱胀不适、纳差 乏力 1个月余 ”入院。 现病史：患者 1个月前感到上腹饱胀不适，食欲 减退，偶有恶心，服用 “胃药 ”多次未见好转，乏力 明显，体重较前明显减轻，近 1周来牙龈时有出血。 既往史： 2年前发现乙肝 “大三阳 ”(HBsAg、 HBeAg和抗 HBc阳性 )。否认烟酒嗜好。 查体：肝大，质硬，有结节，移动性浊音阳性。 脾大，质中，双下肢凹陷性水肿。 五五 、 肝纤维化检查肝纤维化检查 q 肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段，肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段， 其病理改变是肝脏中肝细胞数量和其病理改变是肝脏中肝细胞数量和 所占空间减少，间质细胞和细胞外所占空间减少，间质细胞和细胞外 基质含量增加。基质含量增加。 q 检查检查 型前胶原、型前胶原、 型胶原型胶原 项目项目 层粘连蛋白、透明质酸层粘连蛋白、透明质酸 1、 型前胶原、型前胶原、 胶原胶原 q 肝及间质细胞产生的肝及间质细胞产生的 型前胶原型前胶原 , 肝细胞胶原合成肝细胞胶原合成 ， 血中血中 P- -P。 q 型胶原是基底膜的主要成分，型胶原是基底膜的主要成分， 在在 肝纤维化时，肝纤维化时， 型胶原的合成量型胶原的合成量 。 参考值：参考值： 140 ng/ml（ EIA） 2、 层粘连蛋白层粘连蛋白 (Laminin,LN) LN又称板层素，又称板层素， 存在于组织基底存在于组织基底 膜，膜， 是非胶原性糖蛋白，它与是非胶原性糖蛋白，它与 型胶型胶 原构成基底膜的主要成分。原构成基底膜的主要成分。 3、 透明质酸透明质酸 (Hyaluronic acid,HA) HA由成纤维细胞和间质细胞合成经淋由成纤维细胞和间质细胞合成经淋 巴入血巴入血 , 主要在肝脏代谢，血主要在肝脏代谢，血 HA水平水平 变化可变化可 反映肝脏病变和肝纤维化情况。反映肝脏病变和肝纤维化情况。 HBV肝炎免疫学检测 HBV肝炎核酸检测 血 HBV-DNA定量检测 (杂交捕获法、定量 PCR法 ) HBsAg HBcAg HbeAg DNA 血清中不同 HBV标志物的临床意义 HBsAg anti-Hbs anti-HBc HBeAg anti-Hbe DNA 意义 + - + + - + 病毒活动 + - + - +/- + 病毒活动 + - + - +/- - 正在消退的急性 肝炎健康携带者 - + + - +/- - 自然感染后的免疫 - + - - - - 疫苗接种后的免疫 急性乙肝病毒感染的康复急性乙肝病毒感染的康复 Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Symptoms 症状 HBeA g anti- HBeTotal anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 暴露时间（周） 抗原 抗体 滴度 急性乙肝病毒感染发展为慢性感急性乙肝病毒感染发展为慢性感 Acute Hepatitis B Virus Infection with Progression to Chronic Infection IgM anti-HBc Total anti- HBc HBsAg 急性 (6 months) （ 6月 ) HBeAg 慢性 (Years) (多年 ) anti-HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years 暴露时间（周） 抗原 抗体 滴度 检验单报告形式检验单报告形式 ： 103 copies/ml（低于检测敏感性，无扩增曲线）（低于检测敏感性，无扩增曲线） 4x106 copies/ml HCV的检测 方法 : (1) HCV抗体 (2) HCV-RNA (定量 RT-PCR或探针法 ) 报道 window of HCV-RNA after infection 11-13 days (detect HCV-RNA) 13-14 days (detect HCV-Ag ) 70 days (3代） (detect HCV-Ab) 检测 HCV-RNA的优点 1、 HCV-RNA可作为有无传染的直接指标。 2、可早期检出，如；献血员的早期检测， 保证安全输血。 3、可检测组织、体液和血液中 RNA。 4、 HCV有 6个亚型，各 型对干扰素的治 疗的效果不同。 通过监测病毒滴度反映疗效 临床一般选择原则临床一般选择原则 n 健康体检健康体检 ALT、 AST : 有无肝细胞损伤有无肝细胞损伤 HbsAg: 有无乙型肝炎病毒感染有无乙型肝炎病毒感染 进一步进一步 : 血清胆红素、血清胆红素、 血清蛋白等。血清蛋白等。 n 一般肝功能检查一般肝功能检查 : GGT、 ALP、 LD、 PCHE血 清蛋白等。 肝肝 炎炎 (1) 胆红素胆红素 （ TB/DB): 黄疸或非黄疸、黄疸或非黄疸、 尿胆原尿胆原 /尿胆红素尿胆红素 (2) 血清血清 GGT、 LD、 ALP 了解肝细胞损了解肝细胞损 伤情况和有无胆汁淤积。伤情况和有无胆汁淤积。 (3) 肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断 为哪种类型的肝炎。为哪种类型的肝炎。 (4) 血清自身抗体的检查，判断是否自身血清自身抗体的检查，判断是否自身 免疫性肝炎。免疫性肝炎。 抗核抗体、线粒体抗体 心肌抗体、平滑肌抗体 胃壁细胞抗体 线粒体抗体 M2亚型 抗肝肾微粒体抗体 原发性肝细胞癌原发性肝细