冠心病伴高血压患者的血压管理PPT课件

61.7% 李静，李希，高岩等 . 中国冠心病患者血压控制现状调查 .中国心血管杂志 . 2011,16(3): 161-165 中国冠心病患者血压控制现状调查显示， 61.7% 的冠心病患者合并高血压 安慰剂组心血管事件发生率情况（ 例数 /100患者 /年 ) 高血压组 血压正常组 高血压组 /正常血压组 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 脑卒中 1.81 0.97 1.87 致残性脑卒中致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96 BMJ 2009; 338:b1665 147项随机研究的荟萃分析：评价降压药在心血管病预防中的作用 SBP下降 10mmHg/DBP下降 5mmHg 冠心病事件 研究数 相对风险 (95% CI) 相对风险 (95% CI) 0.79 (0.72 to 0.86) 0.76 (0.68 to 0.86) 0.79 (0.62 to 1.00) 25 12 13 研究数 相对风险 (95% CI) 相对风险 (95% CI) 0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79) 26 37 13 0.5 0.7 1 1.4 2 0.5 0.7 1 1.4 2 治疗更好 安慰剂更好 治疗更好 安慰剂更好 无血管疾病史 有冠心病史 有卒中病史 卒中事件 冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外 还应重视其它独立危险因素的干预 p 血压控制目标？ p 适宜药物选择？ p 不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同？ p 是否存在对 IHD有确切二级预防的降压药物？ p 降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压 外的保护作用？ 2015年 AHA/ACC/ASH联合发布 “ 冠心病患者高血压治疗的科学声明 ” AHA：美国心脏学会 ACC：美国心脏病学会 ASH：美国高血压学会 冠心病合并高血压患者血压控制目标？ Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件发生率 (%) 60 DBP (mmHg) 60 - 70 70 - 80 80 - 90 90 - 100 100 - 110 110 对 INVEST研究中 22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要 终点事件的发生呈现 J型曲线，且在 84mmHg时事件发生率最低。 冠心病患者舒张压不要低于 60 mmHg 冠心病高血压的最佳血压窗 SBP 119.3mmHg SBP 133.5mmHg ACCORD研究： 强化降压未能给 CVD风险的患者带来进一步的心血管获益 (非致死性 MI、非致死性脑卒中、心血管死亡 ) N Engl J Med 2010. 降压目标值（ mmHg) 适用情况 推荐等级 /证据级别 150/90 80岁以上 a/B 140/90 CAD /A ACS a/C HF a/B 130/80 CAD b/C 既往有心梗、卒中、 TIA、 PAD等患者 b/C Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018. 降压过程中需防止舒张压 300 mg/L U-Prot： 尿白蛋白浓度 l更新：需更加关注 无症状性靶器 官损害对临床事件的预测价值 ，包 括心脏，血管，肾脏，眼和脑 l需增加以 靶器官损害为导向高血 压治疗 的关注 靶器官损害标志物： 包括 MAU， PWV， LVH和颈动脉斑块 MAU：微量白蛋白尿 PWV：脉搏波速度 LVH： 左心室肥大 G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 推荐内容 推荐级别 证据水平 心脏 建议 所有高血压患者 进行心电图（ ECG）检查，排除左心室肥厚（ LVH），左心房扩 张心律失常或其他共存 的心脏疾病 B 建议 所有 曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间 ECG监测；若有运动诱发性的心律失常 ，需进行 运动负荷心电图检查 a C 当需要完善心血管风险的评估，再次明确 ECG对 LVH，左心房扩张或其他可能存在的 心脏共存疾病的诊断时 ， 进行超声心动图检查 a B 对于有心梗病史的患者，建议进行运动负荷 心电图 检查；如果可能或结果模糊，建议 进行 成像运动负荷检查（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像） C 动脉 需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无 动脉内膜 增厚或 无症状性动脉 粥样硬化 的存在 a B 考虑进行颈 -股脉搏波速度 （ PWV） 检查已确定有无大动脉硬化 a B 为检测外周动脉疾病（ PAD），建议评估踝臂指数 (ABI) a B G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 推荐内容 推荐级别 证据水平 肾脏 建议 所有高血压患者 检测血肌酐和肾小球滤过率（ GFR）的评估 B 建议 所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白 B 尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系 B 眼底镜检查 对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视 乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关 a C 轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外 C 脑 对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有 无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变 b C 所有高血压患者均要进行 eGFR检测和微量白蛋白尿（ MAU）检测 G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 推荐内容 推荐级别 证据水平 所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但 当糖尿病患者合并有蛋白尿 或微量白蛋白尿时，更推荐 RAS抑制剂 A RAS抑制剂 比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐 有蛋白尿或微量 白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用 A 对于慢性肾脏病的高血压患者 ，常需要联合用药才能达到目标血压 ，建 议 RAS抑制剂和其他种类降压药联用 A 尽管两种 RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并 不推荐 A 不推荐醛固酮抑制剂 用于慢性肾脏病患者，特别是与 RAS抑制剂联用， 因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险 C G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 l 对于伴 MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和 (或 )血糖达标，也要 强 调尿蛋白排泄量的达标 。 l MAU阳性者： 起始治疗 6-12 个月内，蛋白尿水平下降 30% 以上； 最终目标是降至正常水平： 尿白蛋白与肌酐比值（ UACR） 30mg/g或 24h 尿蛋白排泄量 30mg 中国医师协会高血压专业委员会等 .中华高血压杂志 2013; 21(5):413-414 中国医师协会高血压专业委员会等 .中华高血压杂志 2012;20(5): 423-428 临床获益 Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018. 改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖 于一旦院内有效治疗启动后，在院外长期有效地控制血压 61.7% 李静，李希，高岩等 . 中国冠心病患者血压控制现状调查 【 J】 .中国心血管杂志 . 2011,16(3): 161-165 中国冠心病患者血压控制现状调查显示 如何更好的管理高血压患者， 增加依从性，提高达标率？ 患者层面 教育并激励 团队合作 自我监测血压 通过简易患者主导的系统自我管理血压 多因素干预 药物治疗层面 使服药更简单、方便 包装提醒 健康管理系统 密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭 血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装） 药剂师直接参与的干预 全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略