急性肾损伤PPT课件

急性肾损伤的诊治 1 急性肾损伤概念 1951年由 Homer W Smith首次引入了急性 肾衰竭的概念 近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻 微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性 肾损伤替代急性肾衰竭 2 急性肾损伤的病因 肾前性 肾 性 肾后性 有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 血管性 动脉炎 高血压 急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗 GBM抗体导致 的肾小球肾炎 急性间质性肾炎 药物相关性 急性肾 小管坏死 尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻 缺血性肾毒性 外源性 抗生素等中毒物质 内源性 挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子 Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 3 在 ICU中， AKI的发病率逐 年增加， AKI的 严重程度 和 病死 率 密切相关。 4 流行病学 It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those without 5 RIFLE分级 2002 年急性透析质量倡议组 (ADQI)制定了 ARF的 RIFLE 分级诊断标准。 Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212 6 7 AKI定义提出的必要性 Chertow 等研究表明 ,血肌酐上升 26.5mol/L 可使病死率上升 4.1 倍。 大量临床研究显示 , 肾功能轻度损伤即可导致 AKI 发病率及病死率的增加。 8 AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结 构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（ 48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值 增加 0.3mg/dl（ 26.4umol/l） ，或者增加 50% （达到基线值的 1.5 倍） ，或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过 6 小时 。并将 AKI 分为 1、 2、 3期，分别对应于 RIFLE标准的 Risk、 Injury和 Failure，具体分级诊断标准 见表 2。 9 10 AKI 分期与 RIFLE 的区别主要有： 1. 去掉了 L 和 E 两个级别，因为这两个级别与 AKI的严重性无关，属预后判断； 2. 去掉了 GFR 的标准，在急性状态下评价 GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以 反映 GFR 变化； 3. Scr 绝对值增加 26.4umol/L（ 0.3mg/dl）可 作为 AKI 1 期的诊断依据。 11 AKI的诊断标准 肾功能在 48小时内突然降低： Scr升高绝对值 0.3mg/dl（ 26.4umol/L） ; Scr较前升高 50% ； 持续 6小时以上尿量 0.5ml/kg/h。 符合下列条件之一： 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿 路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。 12 血肌酐 肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质 （如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾 小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早 期） 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血 肌酐值在肾功能丧失 50%以上才起变化，其变化落 后于肾小球滤过率（ glomerular filtration rate， GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容 量、药物、水化情况等因素的影响。 13 Scr不是判断肾功能损害的敏感指标 14 AKI的生物学标志物 肾损伤因子 -1( KIM-1)、富含半胱 氨酸、肝素结合蛋白 ( Cyr61)、中性粒 细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL) 、白细胞介素 -18（ IL-18） u 诊断价值均有待于进一步研究证实。 15 AKI的影像学检查 应用新型造影剂的核磁共振检查 提供肾内血流动力学变化的信息 近端小管功能紊乱的水平和程度 肾内炎症情况 16 AKI的治疗 对症支持治疗 肾脏替代治疗： 1、 腹膜透析 （ PD） 2、 间歇性肾脏替代治疗 （ IRRT） 3、 连续性肾脏替代治疗 （ CRRT） u目前尚无研究证实 IRRT与 CRRT孰优孰劣，但 CRRT为连 续性清除毒物，对血压等的影响较小，与 IRRT相比，虽 不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。 17 IHD与 CRRT治疗 AKI: HEMODIAFE Study Vinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385 18 IHD与 CRRT治疗 AKI:肾功能的恢复 CRRT IHD N survived recovered N survived recovered Mehta, et al 64 22 16 67 34 20 Manns, et al. 178 50 40 83 47 30 Jacka, et al. 65 24 21 28 14 5 Total 307 96 77 178 95 55 80.2%* 57.9%* Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163 Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455 Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332 *percentage of survivors 19 AKI进行 RRT治疗的时机 l 少尿 (尿量 200ml/12h)； l 无尿 (尿量 50ml/12h)； l 高钾血症 (血钾 6.5mmol/L)； l 严重酸中毒 ( pH 7.0）； l 155 mmol/L血钠 120 mmol/L； l 血尿素氮 30mmol/L； l 尿毒症性脑病、心包炎； l 水负荷过重。 20 AKI接受血液透析的时机 21 创伤合并 AKI进行 CVVH的时机 Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813 (Mean: 42.612.9) (Mean: 94.528.3) n=41 n=59 22 AKI进行 RRT的时机 : PICARD Study Data BUN 76 mg/dL (n=122) BUN 76 mg/dL (n=121) Mean BUN 47.4 mg/dL 114.9 mg/dL p0.0001 Mean Creatinine 3.4 mg/dL 4.7 mg/dL p0.0001 Failed Organ Systems 4 (IQR: 3-4) 3 (IQR: 2-4) p=0.008 Sepsis 37% 46% p=0.14 Initial RRT with CRRT 69% 43% p0.001 Survival day 14 day 28 80% 65% 75% 59% p=0.09 Adjusted mortality risk adjusted for covariates adjusted for propensity score adjusted for both covariates and propensity 1.85 (95% CI: 1.16-2.96) 2.07 (95% CI: 1.30-3.29) 1.97 (95% CI: 1.21-3.20) Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pub23 AKI行 CRRT治疗时机 早期开始 CRRT治疗可改善预后， 因此可在 1期 (R期 )开始治疗。 24 CRRT剂量 在低剂量区域范围内 20ml/(kg.h)，随着 剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水 平后生存曲线进入平台期，提示进一步增 加剂量并不能获得更多的益处。目前