急性肾功衰竭护理讲座ppt课件

急性肾衰竭 泌尿系统 l 肾脏 l 输尿管 l 膀胱 l 尿道 输尿 管 膀胱 尿道 URETER Capsule Cortex Cortico-medullary junction Renal vein Renal artery Medulla 肾脏的功能 排泄 功能 l 清除废物 l 清除多余的 水分 l 调节酸碱平 衡 l 调节电解质 平衡 调节血压 控制红细胞的生成 (促红素 ) 调节钙质的摄取 (激活维生素 D) 分泌功能 尿液的生成 l 肾脏是生成尿液的器官。尿液生成经过三个过程： l 1肾小球滤过作用 血液流经肾小球时，除血红细胞 和大、中分子蛋白外，几乎所有血浆成分都通过肾小球滤 过而形成肾小球的滤过液，即原尿。 l 2肾小管重吸收作用 肾小管的主要功能在于选择的 重吸收原尿的物质，原尿中水分的 99%由肾小管吸收，其 中 70%在近曲小管吸收。原尿中的糖、氨基酸、小分子蛋 白等也几乎全部在近曲小管重吸收。肾小管还重吸收钠、 钾、钙、镁、碳酸氢盐及无机盐等。 尿液的生成 l 3肾小管和集合管排泌作用 肾小管上皮细胞具有分 泌和排泄作用，机体内各种物质包括代谢产物如氢、钾、 氨、肌酐以及某些外源性物质如酚红、青霉素等都可以由 肾小管和集合管的上皮细胞分泌和排出。 l 人体排出的尿量和成分能维持正常状态，与滤过、重吸 收、排泌三个过程有密切关系。 调节体内水和渗透压 l 水的再吸收： 近曲小管： 小球滤液 80%的水分随 Na+、 HCO3-的 回吸收而被吸收，称等渗性再吸收，在近曲小管中水分的吸收 不伴渗透压的改变。 髓袢 ： 达下降支时，髓质内渗透压较高，至髓袢顶 转入上升支前达最高峰， 当滤过液经上升支时，滤过液中的 钠离子大量被吸收，再经上升支后部时，氯离子也主动吸收使 渗透压不断下降。 远曲小管和集合管 ： 低渗的滤过液进入远曲小管再 经远曲小管和集合管浓缩，最后形成尿液排出体外。 l 此外水分吸收受抗利尿激素调节，根据生理需要排出高渗 尿液，故又称高渗性再吸收。 调节电解质代谢 l 血中电解质经肾小球滤过进入肾小管后 ，钾、钠、氯、钙、镁、碳酸氢盐及无机磷 等大部分被再吸收，吸收量依人体需要而由 神经内分泌及体液因素来调节。在再吸收的 过程中，钠常在远曲小管与钾、氢、铵交换 而起调节酸碱平衡的作用。 肾脏调节酸碱平衡 l 1排泄氢离子，重新合成碳酸氢根 此过程主 要在远端肾小管，特别在集合管完成。 l 2排出酸性阴离子 l 3. 碳酸氢根的重吸收 8090%在近端小管重吸 收，其余在远端小管重吸收， l 4.适量分泌及再吸收碳酸氢钠以维持细胞外液 HCO3-浓度在正常水平。 l 5.酸化尿中的缓冲碱以提高尿的可滴定酸。 l 6.使 NH3变为 NH4-，从而使肾脏能更好地保存钠 离子，排泄氢离子，使强酸由尿排出体外，以维持 体液离子正常 内分泌功能 分泌或降解多种激素、生物活性物质 。 1.肾素： 由球旁细胞分泌，启动 RAA系统，参与血压和水、 电解质调节。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。 2.激肽和前列腺素： 都具有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽 和 PGs分泌减少，导致血压升高。 3.促红细胞生成素（促红素）： 由球旁细胞等分泌，能促进 干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢 性肾衰，促红素分泌减少，引起贫血。 4. 1-羟化酶合成障碍： VitD 25-(OH)-D3 1,25(OH)2-D3 肝 肾 急性肾衰竭 (acute renal failure， ARF)是指 由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所 致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱 平衡失调等一系列病理生理改变。 是临床常见而严重的病征之一，还可能与其 他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全 综合征 (MODS)。 急 性 肾 衰 竭 Definition of ARF 急性肾功能衰竭（ ARF） :概述 l 肾小球滤过功能短时间内迅速下降， Ccr 低于正常 的 50%，血 BUN， 肌酐迅速升高， 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现 Ccr较 基 础值急剧下降 15%。 RIFLE Criteria KDIGO-AKI 2012 分期 血清肌 酐标 准 尿量 标 准 1期 1.5-1.9倍基 线 ，升高 0.3 mg/dL或相 对 升高 50% 0.5mlkgh-1（ 时间 6h-12h） 2期 2.0-.9倍基 线 0.5 mlkgh-1（ 时间 12 h） 3期 3倍基 线 ，肌 酐 353.6umol/L 少尿（ 0.3m1kgh-1） 24 h或无尿 12 h ARF的几个特点 l 往往合并其它脏器损害 MODS l 高并发症 l 高的死亡率（ morbidity & mortality） l 肾脏：可完全恢复功能 l 普通住院： 5% l ICU： 30% 死亡率 l 第二次世界大战时其死亡率高达 91%， l 越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降 为 68%。 l 近年来单纯 ARF的死亡率为 7%23%， l 复杂性 ARF（ ICU中）的死亡率仍高达 50%80% 。 l ARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的 研究表明， ARF的病因不同，其死亡率有明显差别 ，如缺血性原因者死亡率为 30%，而中毒性原因者 死亡率仅为 10%。 发病机制 l 既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或 ）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说 l 近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障 碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说 和宿主反应的基因多态性。 GFR 肾血流减少 肾灌流压 肾血管收缩 血压 CA、 RAS、 PGE2 肾缺血肾再灌注 损伤 ARF病理生理 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR 少尿无尿 少尿无尿 ARF病理生理 病因与分类 l 肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持 正常肾小球滤过率而引起少尿 。 早期阶段属 于功能性改变，肾本身尚无结构损害 l 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完 全性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期 解除梗 阻后肾功可恢复正常 l 肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害 ，急性肾小管坏死是其主要形式，约占 3 4 。肾缺血和中毒是其主要病变 急性肾功能衰竭 ARF 肾前性（ 3060%) 肾性（ 2040%) 肾后性（ 110%) 肾小球肾炎 间质性肾炎血管疾病 肾小管坏死 中毒 沉着物缺血 原因 有效循环血量减少 特点 无肾实质损害 为功能性肾衰 尿量减少、尿钠 40； 去处病因，肾功能迅速恢复。 肾前性 ARF 肾前 性 ARF病因 1.血管内血容量减少 2.低心输出量性心脏疾病 3.全身血管阻力下降 4.严重肾血管收缩 肾前性 ARF临床特点： l 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休 克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等） ； l 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少 （ 20mmol/L )，尿比重增高（ 1.020 ），尿渗透压增高 （ 500mOsm/L ）； l SCr 及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不 成比例， BUN 增高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: 10 ）； l 病人尿常规化验正常。 肾后性 ARF病因 l 肾盂和输尿管 肾内梗 阻 l 石 头 l 血 凝块 l 乳 头肌坏死脱落 l 恶 性病变 肾外梗 阻 l 恶 性肿瘤 l 后 腹膜纤维化 l 结 扎术 l 膀胱 前列腺 增生 /肿瘤 膀胱癌 结石 神经性 膀胱 l 尿道 狭窄 包茎 肾性 ARF病因 l 闭塞性肾血管疾病 动脉粥 样硬化 栓塞性 / 血栓性疾病 壁间动 脉瘤 肾静脉 血栓 l 肾小球及小血管疾病 急性肾 小球肾炎 RPGS 溶血性 尿毒素综合征 恶性高 血压 硬皮病 妊娠肾 病 l 间质疾病 急性间 质性肾炎 l 感 染，过敏，药物 l 小管疾病 急性肾 小管坏死 l 缺 血 l 肾 毒性 抗 菌素，抗肿瘤 药物 环 胞菌 素， NSAIDs， 造影 剂 l 色 素尿 肌 红蛋白尿，血 红蛋白尿 急性小 管内梗阻 l 结 晶：尿酸， MTX ， 磺胺 l 管 型：多发性骨髓 瘤 医源性急性肾功能衰竭 Hospital-acquired ARF l 直接造成的原因 l 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 l 败血症 等 l 造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 AKI易感危险因素 尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现 。 成人 24小时尿量少于 400ml称为少尿 (oliguria)， 尿量不足 100ml称为无 尿 (anuria)。 当 24小时尿量低于 500m1时，即使最大渗 透量 (压 )达 1 000 mmol/L， 仍不足以维持溶 质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。 尿量 少尿 l尿量 1.020 500 30 8 20 40 1 1 AKI分级诊 断流程 biopsy biopsy ATN ATN ARF预防 l 造影剂肾病 碳酸氢钠 N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h 水化 l 横纹肌溶解 碱化尿液 确立诊断后的治疗 l 基本原则 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 l 治疗原发病 l 纠正血容量，必要可用血管活性药物 l 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂 量 l 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 l 每日监测血容量、营养代谢状态 l 防止其他并发症 ARF治疗 l 血流动力学复苏 保证肾脏灌注 +灌注压 适合血容量、心排血量和血压 目标： CVP 812mmHg（机械通 气 1215 mmHg ） MAP 7075mmHg （既 往高血压或肾血管疾病， 80mmHg） 在扩容的基础上使用去甲肾上腺素 提高肾脏灌注压 肾 前性 ARF治疗 l 血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的 原因 l 输血、等渗盐水或其他等渗液 l 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 l 总体细胞外液钠和水的增加，血管 内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但 由于血容量减少，有进一步造成肾 前性 ARF危险 性 l 治疗目的：在注意细胞外液至血管 内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除 ，如利尿。 肾前性 ARF有效血容量减少的治疗 心衰造成 ,需要减少后负荷和增加心输出量 l 使用利尿剂和超滤清除细 胞外液过多水分 l 通过静脉扩张 剂 (如硝普钠 )减少前负荷 l 通过减少左室容量和舒张 末压改善心功能 l 心肌收缩药直接刺激心肌 l ACEI和其他血管扩张剂减 少前负荷 ATN治疗 (一 )少尿期治疗 q 限制水分和电解质 q 维持营养供给热量 q 预防和治疗高血钾 q 纠正酸中毒 q 严格控制感染 q 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤 ATN治疗 (二 )多尿期的治疗 原则： 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋 白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注 意合并症的发生 药物治疗 l 速尿、多巴胺、 l N-乙酰半胱氨酸（抗氧化剂）、 l 茶碱类（对抗腺苷，扩张肾血管）、 l 抗炎性介质（脓毒症和器官移植）或 /和抗 ICAM抗体（对缺血性 损伤未证明其有效性）、 l 钙拮抗剂、 l 利钠肽（心房利钠肽）、 l 生长因子（胰岛素样、内皮细胞、肝细胞）、 l 内皮素受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂（甘氨酸茶碱）、 l 甲状腺素、 l 氧自由基清除剂、 l 血栓素受体拮抗剂、 l 血小板活化因子抑制剂等。 l 心房利钠肽及重组人胰岛素样生长因子 利尿剂、多巴胺、半胱氨酸共识 茶碱、氨基糖苷共识 护理 少尿 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 血压 要求维持平均动 脉压（ MAP） 80mmHg，若 MAP为 67mmHg，则 GFR下降 33%，维持 MAP可增加 肾灌注和血流量。 Cr， BUN 是最常用判断肾功能的指标 敏感性差，通常肾小球滤过率 下降 50%以上才会增高 受多种因素影响：营养状况、 肌肉损伤、消化道出血、激素 治疗等 增高水平较绝对值更敏感 护理 体液过多 【 主要表现 】 非感染性的心率快、高 血压 全身凹陷 性水肿， 皮肤变薄发亮，皮下积 水 胸水或腹水 气促，不能平卧 中心静脉压及心脏内压 力增高。 【 护理目标 】 维持正常液体量 皮下水肿消退 【 护理措施 】 限制摄入： 水：前一日尿量再加 500ml 24小时补液量显性失水 不显性失水 不显 性失水：每日呼吸 400500m 皮肤： 300400ml 钠：每日不超过 3g 钾：尿少者严格限制钾的摄入 记录 24h出入水量。 体重增加 6.5mmol/L）；伴有症状的严重低钠血症（血 Na88.4umol L/d；血钾增长 1mmol L/d； 血肌酐 442umol L ，血钾 6.5mmol L。 l K6.5 l 容量过多 l 严重代谢性酸中毒 l 尿毒症性心包炎 l 药物过量 急症血液透析适应症 血液透析禁忌症 l 休克 l 急性心肌梗死 l 不稳定型心绞痛 l 活动性出血 血液透析是如何进行的？血液透析是如何进行的？ 透析器 血液透析机 血管通路 经过净化的血 液输回身体里 含有废物 的血液进 入透析器 透析机 透析机的血液循环 透析机的液体循环 安全夹子 循环血泵 压力监测器 透析流量泵 调节器 电导度传感器 机械过滤 器 碳过滤 器 软水器 反渗机 污染物 粒子 氯胺 钙 镁 钠 其他离子 、分子、 有机物 血液透析水处理系统 急性间歇性血液透析 透析间低血压 l 危害 减少溶质清除，减少透析效果， 进一步影响肾灌注，促进 ATN l 原因 透析中超滤过多 原有低血容量 体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静 脉）不匹配 病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张 剂） 急性间歇性血液透析 透析间低血压 l 促成因素 ATN同时存在严重感染败血症 低蛋白血症 营养不良 大量第三间隙容量丢失 l 处理 停止透析 改变体位 输入盐水 250500ml 血液滤过 l 血液滤过（ HF）模仿正常人肾小球滤 过和肾小管重吸收原理，以对流方式清 除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血 液透析相比，血液滤过具有对血液动力 学影响小，中分子物质清除率高等优点 。 持续肾脏替代治疗（ CRRT） l 定义：每天持续 24h或接近 24h的一种连续性血液净 化疗法替代肾功能 l 适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量 补液者 l Continuous blood purification, CBP l 每日透析 l 持续性血液滤过或血液透析滤过 CAVH， CAVHD， CAVHDF 可清除炎症介质 l 1. 连续性动 -静脉（静脉 -静脉）血液滤过 l 2. 连续性动 -静脉（静脉 -静脉）血液透析 l 3.连续性动 -静脉（静脉 -静脉）血液透析 滤过 l 4. 连续高流量透析 l 5. 高容量血液滤过（ HVHF） l 6. 血浆滤过吸附 （ CPFA） 几种连续性血液净化方式 置换液补充途径 l 后稀前释法 置换液在滤器前后端输入 对溶质的清除有无影响？ 红细胞压积高于正常时，易发生滤器 内凝血 置换液前后稀释对血栓和溶质 清除无差异 推荐意 见 4 应 用抗凝 剂 的 CRRT，不建 议 常 规 应 用生理 盐 水 间 断冲洗管路。 C 级 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 溶 质 清除原理 少量 对 流 对 流 对 流 弥散 少量 对 流 弥散 少量 对 流 弥散 对 流 弥散 对 流 血管通路 静静 动 静 静静 动 静 静静 动 静 静静 泵驱动 有 无 有 无 有 无 有 超 滤 率 (ml/h) 100 600 1000 300 300 600 800 透析液流量 (ml/h) 0 0 0 1000 1000 1000 1000 置 换 量 (L/d) 0 12 21.6 4.8 4.8 12 16.8 尿素清除率 (ml/min) 弥散 0 0 0 14 16 14 16 18 20 18 20 对 流 2 5 7 10 15 17 2 5 2 5 10 10 13 各种 CBP技术的主要特征 连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（ CBP） 的特点的特点 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱 3、溶质清除率高、溶质清除率高 4、营养支持、营养支持 5、清除炎性介质、清除炎性介质 持续肾脏替代治疗 （ Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) l 低血压患者：缓慢、温和、耐受性好 l 在较长的时间内，清除大量的水和废物 l 血流动力学不稳定患者耐受性好 CRRT的剂量和强度 低容量的血液滤过（ low-volume hemofiltration, LVHF） 替代肾脏的剂量 35ml/kg/h50ml/kg/h 高容量血液滤过（ high-volume hemofiltration, HVHF）治疗脓毒血症的剂 量 50ml/kg/h以上 高容量血液滤过（ HVHF） 近来研究发现 ,在持续 HF时增加容量超滤是有益的， 动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。 随机对照试验证明，败血症休克患者 HF 中 6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。 根据目前临床施行的 HF， 通常平均超滤率 1-2L/hr， 如果持续进行 V-V血液滤过，每天 50L， 则称为 高容量血液滤过（ HVHF）。 IHD与 CBP常用的治疗参数 IHD（ ml/min） CBP（ ml/min） 血液量 250 350 150 200 透析液流量 500 800 15 35（ CVVHD） 治 疗时间 3 4h 24h/d 膜的通透性 低 高 抗凝 短 时 持 续 总 超 滤 量 10 30 15 35（ CVVH） 净 超 滤 量 10 30 1 2 尿素清除率 200 250 15 35 各种血液净化方法优点及缺点 主要应用范围 l 重症急性肾功能衰竭 l 重症肾病综合征 l 全身炎症反应综合征 l 多器官功能障碍综合征 l 成人呼吸窘迫综合征 l 急性坏死性胰腺炎 CRRT + 胸腔、腹腔灌洗 l 急性慢性心力衰竭 l 肝性脑病、人工肝 -血液灌流 l 人工肝支持系统（ CRRT技术、血浆置换、吸附装置） l 药物或毒物中毒 l 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） l 其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑 什么时间开始应用 RRT？ ICU血液净化指南 l 定义早期 RRT的指标：尿量、 BUN、 Cr和时间 l 推荐意见 8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行 RRT治疗。 D级 l 推荐意见 9 重症患者合并 ARF的肾替代治疗模式推荐 CRRT。 D级 l 推荐意见 10 重症患者合并 ARF时， CVVH的治疗剂量不 应低于 35ml/kg/h 。 B级 l 推荐意见 11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议 剂量不低于 45ml/kg/h。 D级 l 推荐意见 12 适合非手术治疗的 SAP患者宜尽早接受血液 滤过。 C级 l 推荐意见 14 血液滤过用于 SAP患者辅助治疗时，可采用 高治疗剂量。 D级 何时停止？ 血液净化疗法的不良反应 躯体副作用：躯体副作用： 伴随体外循环和增加血液循环负担引起伴随体外循环和增加血液循环负担引起 伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等 伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的 : 材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性 伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等 伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的 :体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等 精神应激精神应激 RRT病人的护理 l 透析前的护理 l 透析设备的准备 l 透析药品的准备 l 病人的准备 l 透析中的护理 l 透析后的护理 血液透析器和管路的安装 l 开机自检 l 安装管路及透析器 l 密闭式管路预冲 l 建立体外循环 l 血液透析 l 密闭式回血 RRT中的护理 l （ 1)严格执行无菌操作，防止感染，密切观察病 情变化，按时测血压、脉搏、呼吸并记录，同时记 录血流量、透析负压及静脉压数据。 l (2)观察滤器器及管路有无凝血、漏血，穿刺部位 有无渗血，穿刺针脱落。 l (3)透析结束回血时，用生理盐水回血，禁止打开 气泡监测夹，严防空气进入体内。 l (4)无肝素透析者，予 100 200 ml生理盐水冲洗 管路，观察管路有无凝血现象，如果凝血严重，需 立即结束透析。 护理 l 重症患者 RRT过程中易发生血流动力学不稳定， 特别是 IHD治疗时发生率更高。 CRRT过程中，平 均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时 也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而 保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需 负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监 测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致 组织器官的低灌注。 l 持续监测 神志、心率（律）、血压、 CVP、每小 时尿量 等临床指标，严重 SIRS/Sepsis，伴血流动 力学不稳定者 RRT全过程需血流动力学监测，以便 及时给予相应处理。 l血流动力学 护理 液体管理 l CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复 患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留 或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤 体液也可以引发有效血容量缺乏。 l 24小时出入量管理 l 每小时出入量管理 l 大量超滤和置换液的输入，可能造成液体 和电解质失衡，故在治疗过程中，应正确记 录输入、排出液量，尤其是无肝素治疗时更 应准确计算出冲洗管路的生理盐水总量，根 据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超 滤速度，严密监测每小时净超滤量，及时调 整超滤率，以防脱水过多或脱水不足导致肺 水肿 、心衰等并发症。因此正确的液体平衡 评价是一项重要护理措施。 护理 液体管理 护理 凝血功能监测 l RRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者 皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃 液、尿液、引流液和大便颜色等。 l 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案 和发现 HIT综合征。 l 不抗凝患者，随着 RRT的进行，凝血功能逐渐恢 复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮 助医生决定是否需要加用抗凝剂。 l RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂 、无抗凝后凝血恢复 护理 RRT中血电解质和血糖监测 l RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱， 应定期监测。重症患者本身常存在应激性血 糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液 时更易发生高血糖。 l 应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方 案。 冰山一角 l 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据 腹膜平衡 原理 ，将配制好的透析液经导管灌 入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶 质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓 度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一 侧向高渗一侧移动（ 渗透作用 ）。通过腹腔 透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产 物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的 目的。 腹膜透析 腹透插管腹透插管 腹透管 绝对禁忌证 l （ 1）腹膜广泛粘连或纤维化。 l （ 2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺 损。 l （ 3）外科无法修补的疝。 相对禁忌证 l （ 1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。 l （ 2）腹腔有局限性炎性病灶。 l （ 3）肠梗阻。 l （ 4）腹部疝未修补。 l （ 5）严重炎症性或缺血性肠病。 l （ 6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。 l （ 7）严重肺功能不全。 l （ 8）严重腹部皮肤感染。 l （ 9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。 l （ 10）严重高分解代谢者。 l （ 11）硬化性腹膜炎。 l （ 12）不合作或精神病患者。 l （ 13）过度肥胖。 术前准备 （ 1）患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。 （ 2）凝血功能检查检查血常规、凝血全套。如 患者接受常规血液透析治疗，应在血液透析第二天 后进行手术。 （ 3）常规备皮。 （ 4）肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀 胱。 （ 5）术前用药一般无需常规预防性使用抗生素 。如有必要，可在术前当天和术后 12小时各使用一 次抗生素。如临床患者情况需要，可术前 30分钟肌 注鲁米那 0.1克。 Tenckhoff PD catheter-2 cuff 腹膜透析换液操作 l 1、清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，延伸管接头小帽等， 从恒温箱中取出加温 37 腹透液，并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度 、容量、清澈、有无渗漏等。 l 2、将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出，确认延伸短管上的滑轮 是否关紧。 l 3、剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。 l 4、折断 “ Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆，并移去主干接头上的防 护罩，打开延伸短管接头上